找准扶贫对象，制定精准政策，医疗扶贫工作概而言之需要把握这两项大原则。具体细则设计应规避以往粗放、走形式的惯性。

　　消除贫困、改善民生、逐步实现共同富裕，是社会主义的本质要求，是我们党的重要使命。确保到 2020年农村贫困人口实现脱贫，是全面建成小康社会最艰巨的任务，也是党中央对人民的庄严承诺。

　　“精准扶贫”大背景下，健康扶贫工作也在紧锣密鼓地实施之中。4月28日， 国家卫生计生委会同国务院 扶贫办在京启动建档立卡农村贫困人口 “因病致贫、 因病返贫” 调查工作， 并要求调查工作在2016年7月底 前全部完成， 其目的是为了进一步核准农村贫困人口中因病致贫、因病返贫家庭数及患病人员情况。

　　按照中央部署，各地开始了积极的健康扶贫行动，并出台方案。那么，这些扶贫举措是否就很精准，能否取得实效呢？本文拟对此做些探讨，并结合长期的基层工作经验提出一些建议。

　　近期健康扶贫政策欠精准

　　响应《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》，为了实现“到2020年，稳定实现农村贫困人口不愁吃、不愁穿，义务教育、基本医疗和住房安全有保障；实现贫困地区农民人均可支配收入增长幅 度高于全国平均水平；基本公共服务主要领域指标接近全国平均水平”的总体目标，各地发起了啃硬骨头、攻坚拔寨的冲刺战，频频出台全方位整体脱贫实施方案。

　　今年4月份陕西省卫生计生委、陕西省扶贫开 发办公室就印发了 《陕西省健康扶贫实施方案》，该方案提出三大“主要目标”，十项“重点任务”和三大“保障措施”。其中三大目标一是因病致贫人群全部 如期脱贫，二是贫困地区医疗服务能力明显提升， 三是贫困地区广大群众健康水平整体提高。

　　然而，仔细思考，这些政策中除了“重点任务”中第四项“实施贫困人口大病分类救治”能够 起到立竿见影的作用外，其他政策都存在一些明显缺陷。

　　一是缺乏针对性，如新农合住院费用报销比例提高5个百分点，大病保险首段起付线降低50%等，类似政策难以从根本上解决贫困人口看不起病的问题。因为当前导致群众看不起病的根本问题在于 诊疗行为的不合理和医疗保险政策规定的“不合规费用”量大，简单地提高报销比例和降低门槛的作用杯水车薪。

　　二是没有抓住关键和核心的基层缺人才和基层医疗机构管理落后问题，没有在彻底解决人才合理流动上下足功夫，因此难以解决群众就近看病的根本性问题。

　　三是政策缺乏有效性，只是形式上的动作，如签约服务、先付费后结算、落实贫困地区计划生育特殊家庭扶助政策、贫困地区健康促进工作。

　　与省级政府一样积极努力的，还有一些县级政府也在积极想办法，纷纷出台政策助力。比如湖北省兴山县整合民政救助资金，财政出钱向保险公司投保，设立精准扶贫补充医疗保险，对于基本医疗和大病保险政策报销后的溢出部分，由保险公司负责精准扶贫医疗补充保险制度的实施和兑付，为全县居民进行医疗兜底。政策设计要达到的结果是，一般患者的合规医疗费最多只需自费1.2万元；农村贫困户、城乡低保户最多自费1200元；农村五保对象、 城镇三无对象、 城乡孤儿则不用自己花钱。

　　陕西某县政府每年筹集资金1000万元作为精准扶贫救助资金，对 贫困对象的大病患者住院后，经农合疗、大病保险、民政救助后，个人承担 在3万元以上（合疗保险认可的费用） 给予50p%的救助。但从执行上 看，“贫困”程度筛查、就医渠道选择等方面缺乏系统性和细致度，政策仍然存在不够精准的问题，估计难以达 到预期目的。

　　相关制度建设存在的固有问题

　　医疗精准扶贫是新一届政府一揽子“精准扶贫”政策措施中的组成部分。其实施很大程度受现行的基本政策及医疗保障制度建设基本情况的影响。

　　当前，我国医疗保障体系基本健全。基本医疗保险制度按照城镇职工、农村居民、城镇居民分别初步建立，覆盖人口90%以上；疾病应急救助制度业已建立，三无患者或因医疗费用无着落患者被拒诊现象从制度层面得到解决；大病保险制度全面实施，大病患者的高额医疗费用有了进一步保障；医疗救助、慈善救助、商业健康保险、补充医疗保险正在同步推进并逐步趋于完善，社会保障网织得越来越密。对贫困人口参加新型农村合作医疗个人缴费部分由财政给予补贴。

　　结合医疗精准扶贫的实施，相关政策体系存在以下问题。

　　第一，针对因病致贫问题的政策不多，可操作性不强。据国务院扶贫办建档立卡数据显示，截至2013年， 因病致贫、 因病返贫贫困户有1256万户， 占建档立卡贫困户总数的42.4%。在各种致贫原因中，因病致贫在各地区都排在最前面。尽管医疗保障制度正在不断健全，但针对因病致贫因病返贫方面的政策尚不多或力度不够。主要表现在“贫困户” 底子不清、 不准， 特别是二类、 三类低保户界限模糊， 贫困原因不明确，日常疾病护理与健康指导做得不够，基层医务人员自身缺乏能力而且没有得到上级强有力的技术支持。 国家政策在这方面的针对性不强，在医疗保障方面除了“五保户” 政策明晰，执行方便外，其余贫困户的医疗政 策比较模糊。

　　第二，基层服务能力不强制约就近看病，加剧群众看病负担。尽管医疗保险政策一直在引导群众就近看病，但实际上由于基层的医疗服务能力不强，患者不敢、不想、不愿意就近看病，基层医疗机构也没有能力、没有胆量、没有积极性给群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务，进而加重群众就医费用负担。

　　第三，医疗保险体系割裂，大病保险难保大病。由于我国目前业已建立的医疗保险体系，分别由不同部门管理，城镇职工、城镇居民由人社部门管理，新农合由卫生部门管理，大病保险大多由商业保险公司经办，医疗救助归民政部门，慈善救助又由慈善机构或红十字会经办，补充医疗保险归工会或财政部门制约，各个体系各自为政，互不衔接，信息独立，政策不接续，办理分散，索取资料繁琐，给群众看病报销造成了很多不便。特别是大病保险将基本医疗保险不报销的费用也排除在外，难以发挥大病保险保大病的功能，是导致因病返贫的主要原因。

　　第四，贫困救助力度不大。由民政部门管理的贫困救助，按理说主要是针对特定的贫困人口设立的，但由于政策设计存在起点高（有的地方是2万元）、报销比例低（有的地方只有20 30%），致使救助很不给力。

　　摸清底子、找准办法是关键

　　说到医疗精准脱贫，简言之，就是两条：一要脱贫对象要精准，也就是要认真开展农村贫困人口 “因病致贫、 因病返贫”调查，摸清底子。首先要把因病致贫的“病” 弄清，得了什么病，到了哪种程度。这方面的工作，国家卫生计生委会同国务院扶贫办已经正在进行。除此以外，还要搞清需要什么样的健康教育与治疗康复。而这项工作不能像做基本公共卫生服务的健康建档和健康教育一样，做假 “样子”，必须做成 “专家级” 的方案。

　　其次要制定好精准政策，也就是找准“办法”。概括来讲，也是两点：一是坚持预防为主，包括未病先防与既病防变； 二是有病治病，最关键的是解决看不起病看不好病的问题。具体来讲，方案应该坚持“标本同治”。

　　针对当前存在的问题，作者认为可以加快实施以下几项“对症”措施。

　　第一，建立贫困人口的疾病卡并做好有针对性的“专家级”健康教育。按照中央规定，迅速核实贫困对象，摸清底子，建立贫困人口健康卡。对卡里信息实行年度校验，贫困人口凭此卡去医疗机构就诊享受相关优惠政策。 五保户实行基本医疗保险后，够大病标准的启动大病保险，然后民政兜底。对其他贫困人口实行不同的比例报销，为避免无力先期支付费用， 可以凭卡享受先诊疗后付费的结算机制。同时针对普遍存在的共性疾病情况，采取专家开具健康教育处方式指导，把防病放在前面。

　　第二，突出做好慢性病的三级预防。针对糖尿病、高血压病、冠心病等常见、多发慢性病，认真细致做好三级预防，建议将这些慢性病治疗药物作为特殊慢性病门诊管理。加强健康管理指导。成立省市县三级慢性病健康教育管理专家技术指导组，实行巡回指导。

　　第三，完善大病保险政策。建议将基本医疗保险按规定报销后的所有费用（包括不合规费用）全部纳入大病保险报销，逐步提高筹资标准和报销比例。

　　第四，加大贫困救助力度。借鉴湖北省兴山县贫困救助经验，但建议将所有医疗费用而不是仅仅将合规费用，纳入救助范围，提高救助比例。

　　第五，临时救助与慈善救助需要及时跟上。充分发挥临时救助与慈善救助作用，防止因病返贫。

　　第六，织密各种保障制度无缝连接。切实将基本医疗保险、大病保险、贫困救助从政策、经办等方面衔接起来，做到政策要衔接好、不中断、增强互补性；科学测算，发挥基本医疗保险保基本，大病保险保大病，贫困救助保贫困，应急医疗保应急，临时救助保临时，慈善救助做慈善等各种社会保障政策的作用。这里就有一个问题，就是大病保险到底谁办，是否必须由保险公司经办值得商榷。

　　“治本”之策则需长足努力，作者认为可以从几下几方面入手。

　　第一，树立强基层新思路。新医改几年来，我们一直在讲强基层，但实际上效果并不显著。因此，如何强基层就需要新思路。总体上，建议在待遇、平台、薪酬，职称晋升、绩效考核等方面予以放开搞活。目前，国家给予基层的各种补助资金不少，但基层不敢用，尤其是不敢用于调动医务人员积极性，依此看，这方面在政策理解上有偏差。

　　第二，预防为主必须从人才培养抓起。解决因病致贫问题，一个最根本的措施还是要从慢病抓起，真正有效解决了贫困地区的传染病、地方病、慢性病等防治工作，将疾病拦截在 “半路上”，才是最经济最有效的脱贫。而要做好这些，必须从大量培养全科医师、 预防医学专业人才做起，从法律、政策、薪酬等多方面真正把全科医师制度抓起来。

　　第三，基层医疗卫生网络仍需健全。村级要加紧，避免网底破裂，把村医的培养、待遇、养老问题解决好，支持和引导符合条件的贫困地区乡村医生按规定参加城镇职工基本养老保险，让村医能够看到希望与未来；乡镇要突出重点，做硬骨干，有针对性地建设好区域医疗中心；县级医院要以重点专科、重点疾病诊疗为核心，提升服务能力，努力使90%患者在县域内住院，做好守门人。利用城乡医院对口支 援建立稳定持续的一对一帮扶关系。进一步加快完成贫困地区县乡村三级 医疗卫生服务网络标准化建设，积极促进远程医疗诊治和保健咨询服务向 贫困地区延伸。

　　第四，有针对性开展基层人才扶贫工程。继续坚持贫困地区县乡医疗卫生机构订单定向免费培养医学类本专科学生，改进人才生存与发展条件；启动贫困地区实施全科医生和专科医生特设岗位计划，制定符合基层实际的人才招聘引进办法。

　　第五，做好长远规划，挖掉穷根。普及遗传学知识，从婚姻课堂入手，积极推进优生优育，控制遗传性疾病和先天性疾病，开展孕前优生健康免费检查、新生儿疾病免费筛查等；全面实施贫困地区儿童营养改善、妇女“两 癌”免费筛查等重大公共卫生项目。有针对行地实施水、环境改善行动。