一直以来，中国对于公立医院的定位是提供医疗服务的“非盈利性”机构，意味着医院的社会定位中包含着很多的公益性成分。在公益性下，医院整体经营存在着两个方面问题：一方面，医院的留存收益有限，需要寻求提高收入和降低成本的途径；另一方面，医院的资源利用效率低，病人需求的增长导致等待就医的时间加长。同时，作为这种“公益性质”医疗服务提供者的医护人员的诉求却一直被忽视，医院的利益分配机制无法体现出医疗工作者的社会价值，医疗工作者的收入过低，是一直以来普遍存在的问题。

　　当前中国医疗改革已经触及医院的核心：收入来源和收入分配模式。在收入来源上，目前占公立医院约40%收入的药品加成将逐步被禁止，而目前占比相对较小的医疗器械（包括诊断试剂等）也可能步药品的后尘而被逐步取消加成；在收入的分配上，国家政策也鼓励公立医院建立多劳多得的收入分配制度并提高医务人员的薪酬。这样的政策导向，给公立医院的经营提出了难题；一方面，公立医院需要寻找新的收入来源来弥补目前药品加成收入的损失；另一方面，医院迫切需要作一些战略性调整，以满足各项政策及医院运营的需求（见表一）。

　　我们基于对中国医疗行业的变迁和其他国家地区医院经营模式的深刻理解，提出了一些初步建议，为中国公立医院解决收入和薪酬的难题，提供借鉴，希望引发医疗机构管理人员的思考，促成改变，从而逐步提升医院及医护人员的社会价值。我们认为，在未来的短期内，公立医院需要调整医护人员的薪酬体系，以逐步建立多劳多得的合理薪酬制度，提高医护人员的主观能动性；在中长期，公立医院可以尝试一系列举措以实现留存收益的增加及运营效率的提升，包括公立医院与民营资本的合作、专注高价值服务提高运营效率、尝试药房和检验外包、寻求外部合作及社会捐助等。当然，每家医院由于所处环境及自身条件的不同，面临的问题也各不相同。院方管理人员需要结合自身情况，选择最合适的战略路径。

　　短期建议

　　破解院的绩效管理和分配瓶颈

　　公立医院的事业单位性质

　　众所周知，中国目前的公立医院是事业单位性质。针对事业单位的政策，编制是岗位设置、核定收支和财政给予补助的依据，全额拨款、差额拨款都是按照在编人员的数量，由财政全部或者部分负担，业内称之为“人头费”。

　　在事业单位的性质下，由于医疗服务定价低，财政拨款不能完全补偿医院的收入，目前中国公立医院约40%的收入来自于药品加成。在一定的总收入下，目前公立医院实行岗位绩效工资制度。岗位绩效工资主要由基本工资、奖金及福利等三部分构成，其中基本工资由岗位及级别决定，因此为固定部分；而福利则是由相关法规及院方决定，也可视为固定薪酬，只有奖金部分来源于科室绩效，可作为浮动薪酬（见表二）。

　　在这样的薪酬结构下，一方面，医务工作的工作积极性被压抑；另一方面，由于绩效薪酬很大程度上来自于各个科室的药品、试剂和器械加成，也从一定程度上迫使医护人员为了提升收入水平，滋生过度医疗或者不合规的现象。

　　公立医院事业单位编制管理和薪酬体制改革

　　2016年人力资源和社会保障部等将重点研究编制创新改革，特别是公立医院不纳入编制管理后对相关改革的影响。所谓“不纳入编制管理”，就是取消事业单位编制，但保留事业单位性质。而之所以要保留事业单位性质，主要是考虑到公立医院的公益属性，不能完全推向市场化，还要由财政进行差额拨款。在全部取消事业单位编制之后，未来公立医院将会实行全员合同聘任制。编制外人员将无法享受国家财政的“庇护”。

　　在收入来源上，一系列政策明确规定严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。这一规定的出台势必驱动公立医院积极尝试新的举措，以开拓新的收入渠道。

　　在公立医院改革的大环境下，部分地区的医院已经进行了一些人事和薪酬体系的改革，例如深圳和珠海。

　　深圳：医院改革的“首个吃螃蟹者”

　　在这样的薪酬结构下，一方面，医务工作的工作积极性被压抑；另一方面，由于绩效薪酬很大程度上来自于各个科室的药品、试剂和器械加成，也从一定程度上迫使医护人员为了提升收入水平，滋生过度医疗或者不合规的现象。

　　（1）取消编制，实行岗位绩效工资制度

　　深圳已率先在新建市属医院全面取消编制，按照岗位管理模式采取全员聘用，成为全国首个吃“螃蟹者”。按照岗位管理模式采取全员聘用，并在政府核定的工资总额内，实行岗位绩效工资制度，建立体现医务人员劳务价值的薪酬标准等。取消编制后，医院可以根据医疗服务需求和功能定位来安排工作岗位，解决业务需求和人员配置不匹配的问题。

　　2012年，香港大学深圳医院正式投入运营。这家由深圳市政府投资，香港大学团队进行管理的公立医院，不再有“铁饭碗”。所有员工不再具有事业编制身份，医院取消行政级别。港大医院的薪酬制度充分体现了医生的劳务价值。医生的年薪起点是40万元人民币，最高的顾问医生年薪将近100万元， 充分体现劳务价值和技术价值。

　　（2）以事定费，调整公立医院补偿渠道

　　厦门、深圳等地已经废除了此前按照编制数拨款的财政投入方式，改为“以事定费”。简单来说，与财政按编制“人头”数核定划拨经费不同，深圳市将按人定补的财政投入方式转变为按事定补。与此同时，深圳将公立医院补偿由原来服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道，在公立医院真正实现公益性回归的同时，加大了政府对于医院的补助。有数据表明，2015年，深圳全市公立医院的财政补助收入占其总收入的比例从2009年的17.2%提高到了2015年的28.5%。

　　珠海：“降低药耗比-调整服务价-提高薪酬”

　　（1）建立科学合理的医务人员薪酬总额核定机制

　　根据《珠海市公立医院薪酬制度改革指导意见》建立的薪酬总额核定机制， 在不增加患者、医保和财政负担的前提下，通过“降低药耗比-调整服务价- 提高薪酬”进行联动改革，确定薪酬总额。薪酬总额与当年医务性收入和各公立医院绩效考核分值密切相关，且明确规定检查和化验收入占比不能超过医院总收入25%，如超出则超出部分不计入薪酬总额核定。

　　（2）薪酬重点向临床一线、业务骨干、关键岗位倾斜

　　——设定薪酬结构

　　《指导意见》明确公立医院医务人员薪酬由固定薪酬和绩效薪酬两部分构成。公立医院各类人员的固定薪酬、基础性绩效薪酬按月支付，奖励性绩效薪酬按照80%比例实施按月预发，20%奖励性绩效薪酬年底发放，按年底考核规定的薪酬总额多退少补。

　　——确定分配系数

　　《指导意见》还确定了各类医务人员分配系数。医生、医技（含药技）、护理、管理、工勤薪酬分配系数分别为1.35：1.10：1.05：1.00：0.50，更好地体现了医生在医院的技术价值。根据测算，在此系数情况下，全市公立医院医生、医技（ 含药技） 、护理、管理、工勤平均薪酬分别为30.5万元、24.9万元、23.7万元、22.6万元、11.3万元，较原薪酬水平分别增长6.4 万元、2.8万元、2.9万元、0.1万元。各类人员薪酬均有增长。

　　美国医生的薪酬体系和借鉴意义

　　在美国，医生一直是高收入群体。美国医生平均年薪在20万美元（合人民币约140万元）左右，技术高的主治医生年薪甚至可以高达50万美元（合人民币约350万元）以上；薪酬水平为社会平均工资的3～8倍。在薪酬结构上， 包含基本工资+绩效奖励，基本工资所占比重大，约为70%-85%，绩效奖励占约15%-30%（见表三）。

　　美国医生的薪酬体系设计遵循四个主要的原则（见表四）。“薪酬与服务结构挂钩”意在考虑不同医疗服务的风险，不同风险程度的医疗服务应该在薪酬上体现出基于不同风险的不同回报。“奖励质量和病患满意度”意在突出对于医疗服务质量和病患满意度的重视；由于医疗服务对于病人健康的重要性，医疗服务的奖励不能只看数量，而应该重视质量。“建立个人责任制度”意在突出不同医生的服务是能够区分出个人的责任和贡献的；这一点在薪酬的奖励部分尤为重要，这样能够确保医生在基本工资以上的部分充分体现出不同的个人的贡献价值。“鼓励合作和团队精神”意在将基本工资的部分按照团队而不是个人的角度去衡量风险和贡献，这样就可以鼓励团队精神，而不只是个人主义。

　　在这样的原则指导下，美国医生的考核指标主要分为定量指标和定性指标。主要的定量指标包括：诊疗数量、病人访问次数等；主要的定性指标包括：服务质量、病人满意度、社区贡献等。

　　文/孙超、陈书豪

　　（未完待续）