------医疗过错的成因探析（7）

　　4.采取“替代答案”导致出错

　　前面讲到一个肾移植的案例。肾移植的患者，在入院之前发热，在入院后，医生给予抗生素和激素治疗，后来检查出患者是隐球菌感染，最后患者死亡。

　　在这个案例中，医生作出治疗措施决定的依据是因为之前有一个类似的患者，使用激素和抗生素治好了。该次的患者也是肾移植术后，也发过烧，所以也是使用激素和抗生素治疗，和前一个患者使用的治疗措施是一样的。

　　《思考，快与慢》一书中讲到，“思维发散性的自主过程和强度匹配可以使映射到目标问题的简单问题有一个或多个答案。有些情况下会有替代答案，系统2会认可这一启发式答案。当然系统2可以拒绝这个直觉性答案，或通过整合其他信息来改变它。但是，一个懒惰的系统2往往遵循最省力法则，不经检验就认可某个启发式答案。你不会被难倒，也不必非常努力，甚至都没有注意到自己其实答非所问。此外，你也许都注意不到目标问题很难，因为你头脑中会迅速地闪出一个直觉性答案。”

　　医生在诊断的治疗的时候，应当是严格遵守法律法规和诊疗规范的规定，根据患者的病情，依据诊疗规范的要求，进行检查、诊断，做出治疗措施的决定。这是一种正确的诊断和治疗的过程，这个过程是需要推理和思考的。但是推理和思考需要耗费时间和精力。

　　而快速思维可以迅速匹配一个替代答案，就是利用之前的“经验”。在遇到和之前相似的患者的时候，大脑会直接采用类比的方式采取之前的治疗措施作为目前这个患者的治疗措施，这就是寻找了一个替代的答案。

　　本来是通过诊疗规范进行推理，但是采取类比的方式得到了一个替代答案。这两个答案未必是一致的，在很多时候是不一致的，所以快速思维不是找到了答案，而是寻找了一个替代答案。

　　遗憾的是，这个替代答案往往是错误的。既然这种系统1快速思维方式容易犯错，为什么医生还是采用呢？因为系统2是懒惰的，常常擅离职守。

　　在丹尼尔·卡尼曼写的《思考，快与慢》一书中，作者认为大脑有快慢两种作决定的方式。“常用的无意识的“系统1”依赖情感、记忆和经验迅速作出判断，它见闻广博，使迅速对眼前的情况作出反应。但“系统1”也容易上当，它固守“眼见即为事实”的原则，任由损失厌恶和乐观偏见之类的错觉引导我们作出错误的选择。有意识的“系统2”通过调动注意力来分析和解决问题，并作出决定，它比较慢，不容易出错，但它很懒惰，经常走捷径，直接采纳系统1的直觉型判断结果。”

　　系统1快速思维将正确的诊疗思维方式“按照诊疗规范诊断和治疗”，替代成“之前类似患者的诊断和治疗的方式”，这种替换已经答非所问。因为之前患者虽然也是肾移植术后，也发热，但是和现在这个患者发热的原因未必相同，发热的程度未必相同，采取激素和抗生素未必是有效的。医生还得需要考虑目前这个患者的发热的程度、原因，有没有激素和抗生素的适应症，在治疗的过程中是不是需要变更治疗措施。

　　正确的诊疗思维方式需要用到诊疗规范，而在这个肾移植术后的发热的患者，可能用到的规范有抗菌素的适用原则、激素的适应原则，肾移植术后患者服用药物的注意事项、支气管炎的诊疗规范、肺炎的诊疗规范。如果采用正确的诊疗思维方式：慢性思维，不仅是慢，而且会很累。这个时候，如果医生意识不到快速思维的弊端，就会本能的选择快速思维方式进行诊断和治疗。因为系统2比较懒惰，它经常走捷径，直接采纳系统1的直觉型判断结果。

　　面对肾移植术后的患者，出现发热，如果按照正确的思维方式思考，将会是很难的，除非你对这些规范十分熟悉，而你又知道快速思维的弊端，比较警惕。否则，你的本能会寻找一个较为简单的替代答案，毫不费力地迅速作出决定。所以快速思维采用了替代答案，使用了之前一个患者的治疗措施作为这个患者的治疗措施，虽然结果是错的，但是医生没有被难住，也没有注意到正确的诊断这治疗其实是很难的。

　　而在治疗的过程中，虽然意识到治疗措施无效，但是没有意识到是自己的这种快速思维方式的问题，所以，当医生用快速思维进行验证的时候，只是重复了前面的替代答案，没有发现自己的错误。所以医生即使发现了治疗措施无效，但是医生也意识不到是治疗措施错了，而是认为医学本身的风险性导致了治疗措施的无效。而要避免这种错误，需要从改变思维开始，意识到快速思维的错误之处，有意识地引起注意，习惯用慢性思维去思考，习惯将诊疗规范作为推理的依据。

　　节选自《医患关系的密码》第一篇第二章第四节