12月17日，有记者从‘2017年中国家庭医生论坛’了解到，我国已经有超过5亿人拥有了自己的家庭医生。消息一出，小伙伴们纷纷表示，从来不知道自己有家庭医生……场面顿时有点尴尬。

　　国家卫计委舆情工作做得很不错，20日上午就回应了公众质疑，指出“家庭医生”不是“私人医生”，承认家庭医生签约服务“质量不高”，表示下一步工作重点是“做实做细”、“提质增效”。

　　那么，怎么“做实做细”？如何“提质增效”？这些年，各地卫生部门很乐意论证“财政投入不足”——总不能让医生“自带干粮上前线”吧。但是，且不说财政已经每年投入成百上千亿的专项经费，都“没听到个响儿”，财政养医本身，真的是个好主意吗？

　　时下很流行的一种政策主张是，公立医疗机构（尤其是基层医疗机构）的基建、设备和人员经费由财政负责，医疗机构的收入和开支各自独立，全部纳入政府预算管理，医生按月领取财政统一支付的工资，这就是所谓的“收支两条线”制度。本文要讨论的问题是：财政养医将会出现什么结果？何种补偿机制更适合医疗机构及医生？

　　一、财政养医制度是弱激励制度

　　在讨论财政支付医生薪酬这一制度安排的优劣之前，我们首先需要阐明强激励机制和弱激励机制的含义，然后说明尽管人们倾向于选择强激励机制，但是由于信息不对称的原因，同时也由于激励机制之间缺乏协调性（即激励不相容），表面上的强激励机制常常会蜕变成弱激励机制。

　　所谓强激励机制指的是这样一种薪酬制度：一个人获得的劳动报酬和其工作努力程度（即劳动付出的量和质）高度正相关，也就是“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的收入分配制度；所谓弱激励制度即劳动报酬和劳动付出相关性不大的制度——只要行为人达到既定的工作要求，就能够拿到一个基本固定的薪酬。在这个工作要求之上，多劳并不多得，少劳亦不少得。

　　直觉上，大家会认为强激励制度优于弱激励制度，然而，激励对头、不会引致被激励人行为扭曲的强激励制度远不如一些人想象的那样容易实施。实际上，一些本来希望具有强激励效应的制度安排常常最终蜕变为几乎没有激励效果的弱激励制度。原因在于，要想使个人报酬符合“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的原则，首要条件是能够大致准确测度劳动付出的质和量，或者在劳动绩效和劳动付出高度正相关的情况下，能够大致准确测度劳动绩效，并且对测度方法和测度结果，相关各方要能够观察、核实和形成共识。

　　做到这一点并不容易，甚至根本做不到。许多工作测度（监督）起来非常困难，许多劳动的质和量外人很难测度。劳动成果若为有形的物质产品或者货币收入，产量和质量可能较容易测度。但是往往至少在短期内，劳动成果和劳动付出并没有严格的正相关关系，农业产出就是一个典型例子。同时，许多劳动成果是无形的，产量和质量很难测度，医疗服务就是如此。

　　测度劳动付出或劳动成果的质和量，即所谓的“监督考核”或者“绩效考核”，一方面面临着上述测度困难问题，另一方面，即使能够监督考核，还面临着监督考核者是否认真测度的问题。监督考核者是否认真取决于制度安排，取决于监督考核的成本归谁承担，收益又归谁享受。监督考核这类工作，费心费力得罪人，如果没有足够的激励，即考核者如果不能从认真考核中得到足以弥补监督付出的收益，考核者是不会认真考核监督的。

　　公有体制下，认真监督考核的成本一般是由监督者个人付出，主要包括个人时间和精力的付出、得罪被监督者以及放弃以权谋私收益，而收益则由广大的服务对象（比如患者）享受，因此，这种体制下的监管，最终结果通常是监督者和被监督者达成默契，监督仅仅是走过场，所谓的绩效考核制度形同虚设，从而干多干少一个样。因此表面上的强激励机制事实上变成了弱激励机制。按劳分配制度之所以最后走向平均主义大锅饭制度，根本原因就在这里。

　　因此，对于医疗机构及医生，如果是由政府部门决定其工资分配，并由政府部门来进行所谓的绩效考核，所谓“多劳多得、少劳少得、不劳不得”就根本做不到。也就是说，如果实施收支两条线制度，由财政来支付医务人员工资，最终形成的必然是一个弱激励薪酬制度或者说论资排辈的平均主义大锅饭制度。

　　对于这个结论，我们可以具体到医疗行业阐述：首先，医生的劳动是经验和智识付出，很难度量和核查，不管是工作时间还是服务对象数量，都不是对医生劳动付出的准确度量；至于医生的劳动成果，也很难度量和核查。按照经济学激励理论的术语，在绩效考核方面，政府行政部门面临着严重的信息不对称问题。

　　其次，也是更根本的问题，政府官员对医生的考核工作是典型的花别人（政府或者老百姓）的钱为别人办事的行为，毛主席有句话说得好:“世界上怕就怕‘认真’二字”，而花别人钱为别人办事这种行为是最不认真的。一方面，政府官员缺乏积极性把考核工作认真做好，因为认真考核医生，耗费的是自己的精力和时间，真较真儿还得罪人，而收益者却是患者，干吗要那么认真？

　　另一方面，只有明确规定了岗位和人员编制以及相应的工资标准，才能明确需要由财政支付的工资额度。然而，一旦由行政部门来定岗定编并且明确由财政支付有编制人员薪酬，且不说由此确定的岗位和编制往往并不符合实际工作需要，并且无法根据实际需要变化及时调整，相应地就要由行政部门的政府官员来选聘员工。而政府官员利用这一选聘权把亲朋好友安排在公立机构工作，并且占有国有事业单位正式编制，这种情况已经普遍到国人见怪不怪的地步了。

　　于是，在那些由政府部门定岗定编财政支付工资的行政事业单位，一方面，在编职工的学历平均不够高，使得许多国有行政事业单位的职工忙着考文凭；另一方面，每年有大量专业对口的全日制大学毕业生找不到工作。

　　其中原因，国人都心知肚明。坊间所说今天是个“拼爹时代”很大程度上指的就是这种情形。选聘时既已对亲朋好友放宽标准，对其工作进行绩效考核又怎么可能较真儿？在这种情况下，公立事业单位的领导即使有心对员工进行严格的绩效考核，也因为投鼠忌器、掣肘多多，最后不得不流于形式。所谓的绩效考核是当不得真的。更不用说某些公立机构的领导本身就是依靠关系才坐到这个位置的，这样的领导往往缺乏能力和意愿实施严格的绩效考核。按照激励理论的术语，在绩效考核方面，政府行政部门存在着明显的激励不相容问题。

　　因此，如果真的实行收支两条线制度，由财政统一支付工资，最终的薪酬制度必然是论资排辈的平均主义大锅饭制度：同样的学历、资历和岗位，拿同样的薪酬。个人薪酬与个人的实际劳动付出、与最终的劳动成果，并无多大的相关关系，这正是本节题目所属财政支付工资必然是弱激励薪酬制度的含义。

　　经验证据支持我们这里的结论。传统国有事业单位体制下的大锅饭制度是人们非常熟悉的例子。另一个例证是，近几年我国对公立中小学教师实施了财政全额负担的“绩效工资制度”。目前公认的是，这次所谓的中小学教师绩效工资改革是失败的，因为建立的中小学教师工资制度根本不是绩效工资制度，而是按照学历、年资和岗位支付工资的论资排辈的平均主义大锅饭制度。

　　不过，中小学教师恰恰适用弱激励机制，上述改革的失败也是“歪打正着”——鉴于基础教育目标的多重性，以及不同教育目标之间考核难度的悬殊差异，基础教育不适用绩效考核制度，否则会导致扭曲的激励效应，片面追求高分数和升学率就是这种扭曲的具体体现。另外，从长期教育效果看，中小学教师不需要很高的工作积极性，宽松教育是更优选择。也就是说，“财政养教”是适宜的。

　　但是，和教师不同，医疗机构和医生一旦采取弱激励方案，就会产生种种弊端，“财政养医”并不适宜。

　　二、医疗机构及医生不能采取弱激励方案

　　首先，弱激励方案基本上就是一种固定工资方案。采用这种报酬方案一般要对员工提出一些基本的工作量和质的要求，只要达到了这些要求就能拿到这份固定工资。显然这些有关工作的量和质的要求一定要简单明了：事先双方很容易达成共识、事中这些要求容易核查，事后第三方容易核实，并且签约双方和第三方容易达成共识。中小学教师的工作很大程度上满足这个要求。

　　与此相反，对于医生，哪怕是基本工作量要求也不容易确定，更不容易核实：所服务社区的患者数量远不像学龄儿童数量那样容易确定，患者的流动性也比学生的流动性大得多。一个医生需要诊疗的人次高度不确定，他能够诊疗的人次、每个患者所需的诊疗时间和费用高度个体化，它几乎完全取决于医生的工作意愿、工作能力和工作态度。除了接诊医生本人，其他人包括医生同行很难了解和核查，至少在短期内是如此。

　　由此，如果给医生支付固定报酬，很难对其提出简单易行、可度量、可核查，少歧义、医生没有多少操纵空间的基本工作要求：接诊人次、诊疗时间、诊疗费用、治愈率、患者满意率这些可度量、可核查的指标，医生都有很大的操纵空间。

　　（未完待续）