过去8年，北京大学第三医院（下称“北医三院”）历经试点、推广、全覆盖、二次升级及全国推广，实现了从无到有，从平凡到卓越的飞跃。截至2017年10月，启用408个临床路径，入径患者占出院患者近70%，完成率超80%，出色完成国家要求。北医三院是如何让临床路径“本土化”，打造临床品牌的？

　　Step1：顶层设计“本土化”

　　定人、定调、定方向

　　不谋万世者，不足谋一时；不谋全局者，不足谋一域。北医三院临床路径试点工作启动于2009年，医院在保障医疗安全的前提下，已将平均住院日缩到8天以内，而当时所在地市平均住院日则是20天/人次左右。

　　如何在高效运转中保障医疗安全？这是许多医院在临床路径实践过程中遇到的难题。北医三院认为，充分结合医院的实际情况，做好准确的顶层设计是临床路径管理试点工作推动的基础。顶层设计从三个“定”着手，即定人、定调、定方向。

　　定人：组织架构是基础。院长牵头，全院动员；中层配合，推动有力；授权专人，落地有声。医院建立科主任管理下的“临床路径专员负责制”，由对临床工作熟悉又有热情和责任心的高年资主治医师或副主任医师担任临床路径专员，推行科室临床路径的实施操作，定期评价分析实施效果，负责与试点办公室的联络沟通，协力开展临床路径工作。

　　定调：明确思路定基调。临床路径不是医嘱或操作单独的片段，而要涵盖在院诊疗全过程，包括查体、文书、医嘱、手术/操作、知情告知等所有工作。临床路径就像一条完整的平坦大道，沿着这条大路一直走下去，遵守交通规则（诊疗规范），按时按序在公交站（节点）上下车，就能平安顺利地到达终点（康复出院）。

　　定方向：工作策略是前提，不同时期各有重点。2009年到2012年5月的试点期，医院秉承的是“重点实施、积累经验、循序渐进、全面铺开”的十六字方针；试点期以后，临床路径成为常规的管理方法，这时“设计源于临床、功能方便临床、系统持续改进、管理逐步深入”成为医院侧重的指导原则。不过，百变不离其宗，核心永远是“规范诊疗保安全、方便临床提效率”。

　　Step2：路径定义“本土化”

　　逻辑节点、创新路径

　　临床路径定义需要参考现有下发路径，进行循证分析，并结合临床工作实际。位居一线的临床医生是问题的“发现者”，也是改进方案的“建议者”，其中最突出的两个创新就是逻辑节点和自创路径。

　　问题一：患者周五入院，赶上周末休息，入院第二天的部分工作可能要到下周一完成。这些情况和路径有差别，必须要变异退出吗？

　　其实，单纯因节假日影响导致的时间变化并不影响整个诊疗过程，于是，北医三院的临床路径专员找出医疗活动集中的标志性环节，形成“入院日”“术前日”“手术日”“术后日”“出院日”等诊疗逻辑节点，代替最早的“入院第一天”“入院第二天”“入院第三天”等住院日表述。由医生控制节点执行，既符合临床需求，又避免节假日变异，同时与全院平均住院日绩效考核配合，不影响医疗效率。展现形式上，有按顺序执行的常规节点，还有满足如肿瘤化疗等多方案选择的分支节点、日间手术等快捷病种的单节点，全方位满足临床工作需求。

　　问题二：国家下发路径有限，无路径的病种怎么办？

　　可以尝试创建规定路径之外的“自创路径”。参照国家下发的单病种路径，比如老年性白内障规定是三日，可以有daycase路径；其次还可以参考DRG（Diagnosis Related Group）病种组的概念，比如把诊疗过程类似的七个胆囊相关单病种（胆囊结石、胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊息肉等）整合为一个腹腔镜胆囊切除病种组路径，以一抵七，精简又丰满。正如北医三院耳鼻喉科临床路径专员张珂所言，“通过分析过去十年的住院病例，我们创新性地提出利用疾病组和操作组创建路径，原来一个路径只管一个病，现在能管多个病，大大提高了路径使用效率。”

　　Step3：执行操作“本土化”

　　路径界面引导诊疗全程，简化手工操作

　　临床路径的执行操作核心是“便捷”。在信息系统大力支持下，医嘱、文书等归集到路径界面展示，无需在不同界面间来回切换，这样就可以实现通过临床路径引导诊疗全程：

　　双击诊疗条目写文书，提交后自动完成，无需手工签名；

　　打开模板选医嘱，无需手工录入；

　　自动生成执行单，无需手工勾选。

　　一目了然的临床路径界面充分发挥了“清单”的效果。而在此过程中，信息技术作为临床路径的技术保证，使得管理的理念得以落地。“信息管理中心会优先解决临床路径相关需求；给临床科室做好技术培训；运行过程中随时响应临床科室的问题反馈。”

　　Step4：质控管理“本土化”

　　方便、规范、严格

　　临床路径质控管理在方便、规范中严要求。

　　方便：临床路径系统嵌入了“病房即时核对表”，表中展示了每位患者目前进行到了哪一步治疗、检验检查结果是否有异常。普通外科临床路径专员张春副主任医师表示：“拿到这张核对表，能在几分钟内完成十几位患者的术前审核。

　　规范：变异原因库的建立，让无数种变异描述归集为“病情”“患者（和/或家属）”“医院”“医务人员”“并发症”五大类，方便临床医生选择，也方便临床路径专员和行政管理人员分析变异原因，逐步改进。

　　严要求：作为国家队医院，不能仅满足于完成国家的要求。院级指标在“入径率（入径患者占出院患者比）50%”和“完成率（完成路径患者占入径患者比）70%”两项国标基础上，增加了第三项“入径患者和应入径患者比80%”，更能反映科室临床路径管理情况；同时在全院临床路径整体管理水平提高后，将临床路径纳入综合绩效考核，提升管理水平。

　　Step5：团队协作“本土化”

　　从群众中来，到群众中去

　　临床路径为临床，团队配合很重要。以医务处牵头的职能管理团队各司其职，齐心合力，全院协同做到自上而下稳落地、自下而上促改进。

　　路径设计时从群众中来：设计时采用头脑风暴和PDCA的方法，广泛听取临床意见。针对不同学科的专科情况，医务处对30个科室及病房，共开展23次一对一培训，让临床路径的设计从源头上贴近临床需求。

　　路径实施时到群众中去：路径推广时，院内组织召开8次经验分享会，请专业培训专员，更具说服力。医务处、信息管理中心等职能部门全力提供各种临床需要的技术支持，并组织开展多次满意度调查，主动采纳临床合理建议。

　　北医三院这些成果的取得，得益于“来源于临床、服务于临床”的指导思路：群众路线引导“本土化”创新，始终不离临床路径管理的本质“规范”与“安全”，不断完善“方便”和“高效”的临床路径系统！