现代医院管理制度是深化医改的重要内容，而在建立完善制度过程中，关键要解决好政府与公立医院、政府部门之间以及公立医院内部管理3个要素关系问题。需要立足现有国情，明确政府在医疗资源配置、补偿等方面的权力；借鉴权力清单制度形式，构建权责一致的政府部门关系；抓住公立医院运行关键，为医院选好配好领导人员。

　　边界不清 职责不明

　　在建立完善公立医院现代医院管理制度中，政府与公立医院、政府各部门以及公立医院内部要素三层关系是一个系统，很难清晰地切割各自的边界层次，尤其是政府与公立医院及政府各部门之间的关系，直接影响医院内部制度的建立。

　　在我国，公立医院出资人是政府，按照事业单位分类标准，公立医院是公益一类或二类事业单位，是医疗服务和卫生健康服务提供的主体，是体现政府加强和改善民生责任的重要载体。

　　然而，在政府对公立医院的管理中，政府的权力边界不尽清晰。公立医院一方面在市场上追逐利润，在行为上已成为一个以创收为主要目标的经济实体，另一方面又可以借助其在医疗供给侧的垄断地位汲取各种公共资源。政府一方面抓住各种权力（尤其是人事权、定价权）不放，试图对公立医院的运营严加管控，另一方面对于如何促进公立医院的社会公益性又缺乏手段。

　　基于此，当务之急是明确政府在公立医院管理中的权力边界，重塑政府与公立医院的关系，同时明确公立医院自主经营管理权力的边界，这是建立公立医院现代医院管理制度的首要因素。

　　此外，当前公立医院的管理权分散在政府各部门间。纵向上，由于公立医院隶属关系和投资主体不同，中央与省市、区、县等各级政府具有不同的管理权力。横向上，公立医院受本级政府卫生、财政、发改、人社等各部门监管。

　　各部门依据自身职责行使权力，虽然在工作形式上建立部门间沟通联系机制，但实践中部门关心和工作侧重点不同，利益出发点不同，甚至对部分问题如公立医院功能定位、公立医院公益性发挥、公立医院与社会资本合作办医关系等具有完全不同的考量和政策设计。对公立医院管理的“多龙治水”，最终也会导致政府责任更加模糊，难以追究。

　　医院内部治理也是建立现代医院管理制度的重要内容，主要包括：决策问责制度；医疗质量管理制度；人事薪酬制度；财务管理制度；以及科研、教学、后勤等相关医院管理制度。

　　在公立医院内部管理制度建设中，各医院制度内容差异较大，制度覆盖范围不同，一些医院制度设置存在随意性，缺乏科学有效的内部管理制度；部分医院管理者在一定程度上仍习惯于依赖经验管理，而非制度管理，影响了制度约束力；另外，很多医院管理者及中层缺乏管理的实战经验，影响了内部管理制度的效能。

　　明确功能定位 实现权责一致

　　因此，要建立现代医院管理制度，首先，明确政府办医的权力和义务。其中包括：医疗资源配置权，包括制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理控制公立医院的数量和规模，明确不同级别公立医院的功能定位，明确医疗服务领域社会办医的空间。

　　医院补偿权。主要包括政府财政资金投入与分配权、医疗服务价格定价权及医保基金支付分配权，这方面的权力直接决定医院补偿运行情况及医疗费用分担机制。医疗费用的高低与政府投入、服务价格水平、患者需求、医疗行为及医保基金支付都有密切关系。政府在投入、定价以及医保支付的权力与政策，直接决定了医疗费用在政府、公立医院、患者、医保部门间如何分担。财政资金投入与分配权方面需明确政府是否补、补的范围和方式、补供方还是补需方的问题。

　　公立医院人、财、物等事项决定权。包括引领医院发展方向、为医院选拔任用领导人员、国有资产收益与处置及公立医院重大事项、重大项目实施的审批与分配权等。

　　医疗质量监管权。主要目标是确保医疗质量安全，促进合理诊疗。

　　其次，要构建权责一致的政府部门关系。公立医院的管理权力和职能归属哪个政府部门并不是主要的，但前提是要建立权责一致的体系，从根本上改变有权无责的现象。组建国家卫生健康委员会，同时新组建国家医疗保障局，是在部门间建立权责一致关系的重大契机。

　　在具体路径方面可借鉴权力清单制度的形式，全面梳理政府及各部门行使的公共权力，界定各部门及岗位的职责与权限，并将职权目录、实施主体、相关法律依据、具体办理流程等形成清单形式，满足社会和公众知情权。尽可能穷尽并细化政府各部门对公立医院的权力与职能，形成目录，并建立责任追究机制，以此划分政府与公立医院的权力边界。

　　同时，选好配好医院领导人员。公立医院运行的内部要素主要是指医院内部的财务、人事、管理与绩效制度等，但各医院呈现很强的差异化。内部管理制度构建属于医院自主经营管理范围，在实践中最易受到医院决策层或医院管理者影响。因此，梳理医院内部管理制度的内涵和外延不是关键问题，关键在于影响医院内部管理制度的决策者。

　　在明确政府与公立医院关系基础上，应充分发挥政府作用，按照干部管理权限和标准，为公立医院选好“人”，配好领导班子，为建立完善现代医院管理制度提供内生动力。公立医院办医主体通过实施领导人员任期制、绩效考核、签订目标责任书等多种方式，进一步落实医院领导人员的权力和责任，保障政府办医方向及卫生与健康等各项政策的落实，为建立完善现代医院管理制度提供外在压力。探索建立政府、行业组织、社会等多方参与的综合监管机制，统筹运用行政、法律、经济和信息等多种手段，加强对公立医院事前事中事后全流程监管，形成监管合力。

　　文／北京市医院管理局?于鲁明