日前，有媒体界朋友从微信上转给我一篇国家有关部门负责人谈“公立医院改革核心是围绕药价虚高发力”的文章，并询问我的看法并建议写下来。但仔细拜读这篇文章后，却产生了几个疑问，现简要表述如下：

　　一、仅仅寄希望于“有形之手”，能否有效挤干药价虚高之水分？

　　政府对公立医院负有举办职能，在解决公立医院药价虚高问题上政府应该也必须担负起应该负起的责任。从这个角度来讲，前面提到的那位负责人在第十二届中国医院院长年会上表示“要从流通领域、生产领域、使用领域三大环节挤压药品的虚高价钱”这一观点当无懈可击。

　　当然从药品流通领域到使用领域的全方位、多环节发力，那就涉及到多个政府管理部门之间的互动与协调，但这就属于另外的问题了。

　　笔者在这里关注的是，在市场化取向之改革的大背景下，仅仅靠政府的“有形之手”来“发力”，能否从根本上解决广为诟病的药价虚高问题？

　　要知道就目前的医疗卫生服务格局来看，药品最重要的和最后的消费环节毕竟在医疗卫生机构特别是公立医疗卫生机构，具体来说就是在很大程度上取决于医生开具处方的那只手。而医生为患者开药的种类和数量，从正常意义上来说，是靠医生的专业判断来决定的，但由于药企的“攻关”和利益诱导，也导致某些医生做出有悖于医德的行为。而就医院来说，即使大力强化监管措施，其作用也难以达到预期效果。更重要的是，药品零差率政策的实施，从源头上稀释了医院和医生降低药占比的积极性，道理十分简单，因为医院和医生面对的是来自外部的高定价和大回扣的隐性交易竞争，因为差价管制人为压缩了医院获取利益的空间，在“趋利避害”这一规律的作用之下，医院发挥监管作用的动力和能力都不能不受到大幅度制约，“大处方”、“就贵弃贱”等乱象的屡禁难止也就不难想象了。

　　由此来看，如何调动医院和医生的积极性来动手挤压药价虚高的水分，这才是问题的关键所在。而要做到这一点，当然需要有行政命令，当然应当有刚性的纪律约束，当然应当有教育和正面引导，但同样不可或缺的是，要引入和善用“无形之手”，来发挥正向激励的作用，引导医院和医生把降低药价变为自觉和积极的行动。必须看到，尽管医疗卫生领域具有其独特性，但这种独特性构完全不能构成将市场机制拒之门外的理由。再说了，我们不是常说医务人员是医改的主力军吗？假如主力军不想去动不愿去动，包括解决药价虚高问题在内的一切改革，都难以取得实质性进展。可惜的是，新医改车轮启动这么多年来，有些地方出台的医改举措也看似挺高大上挺完美无缺挺无懈可击，但要命的是，在制定这些举措时，并没有真正把聚焦点和立足点转移到广大医务人员这边来，没有从他们的立场和角度看待、思考和分析相关问题。在“主力军”有可能变成“观战团”甚至“阻力军”的情况下，所出台的举措能不因不“接地气”而难以奏效？

　　二、解决药价虚高问题和公立医院改革是一种什么样的关系？

　　读了上文提到的文章之后，笔者曾经同几位朋友交流过涉及到的相关问题。

　　有的朋友认为，“公立医院改革核心是围绕药价虚高发力”这一观点是立得住的，因为“药价虚高”毕竟是许多问题的冰山之一角，是可以紧紧牵住的一个“牛鼻子”，順着这个问题捋下去，就可以逐步理顺公立医院的补偿机制，甚至可以通过整顿药品生产与流通秩序来为公立医院营造一个良好的发展环境。

　　但更多的朋友则认为，“医改”尽管包括“药改”在内，但不能在二者之间简单地划等号。至于“向药价虚高发力”与公立医院改革，更不在同一个层面之上，因而不宜将其界定为当前公立医院改革的核心性问题。公立医院改革是一篇大文章，是医改中最难啃的骨头之一，它首先面对的是管理体制和运行机制的改革，其中的关键是通过理清政府与医院的关系，界定好双方权力的边界，通过健全法人治理结构等诸多方法，在公立医院去行政化去道路上迈出实质性步伐，仅仅将其聚焦点锁定在“药改”甚至“围绕药价虚高发力”上，就难免有失焦之嫌了。

　　当然，上述观点当属见仁见智之谈。但难以否认的是，在目前的政策环境之下，对公立医院在解决药价虚高问题上所起的作用，期望值似不宜过高。而直至目前，我们为挤压药价虚高所开出的诸多“药方”，很可能因为药不对症而难以收到“药到病除”之效。