导   读:

　　我们即将迎来新医改十周年和建国七十周年。

　　值此之际，著名医改专家魏子檸对我国社会力量办医、民营医院发展进行了比较系统的研究。最近，我们开办了《致敬新医改礼赞新中国》栏目，将连续推出魏子檸教授关于促进社会力量办医、促进民营医院发展的系列文章。

　　今天推出第四篇——《社会力量办医发展的第一阶段之二：公立医院改革的深化为民营医院发展提供了契机》

　　社会力量办医发展的第一阶段之二：公立医院改革的深化为民营医院发展提供了契机

　　进入20世纪80年代以后，随着改革开放的不断深入，公立医院的改革也在不断深化。1985年初，卫生部给国务院上报了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（国发〔1985〕62号）。4月25日，国务院同意并批转了这个报告，作为行政法规在全国执行。这一报告的核心和基本指导思想是通过广泛性的社会筹资发展卫生事业，采取“给政策不给钱”、“建设靠国家、吃饭靠自己”的改革措施。这一措施开启了社会资本进入医疗服务领域的大门，并允许社会资本以多种形式参与公立医疗机构改革。

　　当时中国大的政治背景是，1984年10月20日，党的十二届三中全会刚刚召开，会议一致通过了《中共中央关于经济体制改革的决定》。这个决定第一次明确地指出，中国的社会主义经济不是计划经济，而是以公有制为基础的有计划的商品经济。这在当时的历史条件下，明确地指出社会主义经济是有计划的商品经济，已是相当大的突破，是对马克思主义政治经济学的一个重大发展。在这样的大背景下，为进一步开创卫生工作新局面，建设具有中国特色的卫生事业，根据当时我国医疗卫生状况和实际需要，国家卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，并在1985年1月份全国卫生厅（局）长会议上进行了讨论修改，4月份国务院批转了这份报告。

　　当时的主要问题是，卫生事业发展缓慢，与我国经济建设和人民群众的医疗需要不相适应。到1983年底，我国医院病床平均每千人口只有0.7张，医生（医师和医士）平均每千人口只有1.33人，每年都有很多需要住院的病人住不进医院。造成这种状况的主要原因：一是卫生事业经费和投资严重不足。加之20世纪60年代以来，三次大幅度降低收费标准，致使医疗收费标准过低，医疗机构亏损严重。二是在政策上限制过严，管得过死，吃“大锅饭”的问题也很严重，没有把各方面办医的积极性调动起来。

　　当时的报告认为，为了加快卫生事业的发展，中央和地方应当逐步增加卫生经费和投资；必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活。卫生工作改革的目的是，调动各方面的积极性，改善业务态度，提高业务质量和管理水平，有利于防病治病，便民利民。医院的改革要坚持正确的治疗原则，注意合理用药和合理检查，避免浪费，卫生改革不能单纯考虑经济问题，医疗卫生事业是公益性事业，应该把社会效益放在第一位。为了推动卫生工作改革全面开展，当时国家卫生部从政策层面上提出八点意见，对发展全民所有制卫生机构、全民所有制卫生机构自主权、发展集体卫生机构、支持个体开业行医、在职人员应聘和业余业务收入、村一级卫生机构设置、搞好农村医疗卫生改革、收费制度改革等问题作了进一步明确。主要内容是：

　　一是关于发展全民所有制卫生机构的方针问题。发展全民所有制的卫生机构，实行中央办、地方办和部门办同时并举方针。地方卫生事业的建设主要依靠地方投资，各级政府要积极发展和建设医疗预防保健机构。以中、小型卫生机构为主。鼓励有关部门建立卫生机构，企业和其他部门也可与卫生部门联合办卫生机构，向社会开放，互惠互利。加强专科重点建设和疗养院、康复机构的建设。

　　二是关于扩大全民所有制卫生机构自主权问题。要求各级卫生机构要积极创造条件，实行院（所、站）长负责制，实行任期制，工人实行合同制。有权根据需要，在定额编制范围内从院外招聘医务工作人员，职工也有权按合同辞聘。国家对医院的补助经费，除大修理和大型设备购置外，实行定额包干，补助经费定额确定后，单位有权自行支配使用。对其他卫生机构则实行预算包干的办法。卫生机构内部实行适合卫生单位特点的、责权利相结合的、各种形式的管理责任制。全民所有制的区、乡卫生院和其他规模较小的全民所有制医疗机构，在不改变所有制的情况下，可以按集体所有制的办法进行管理，也可以承包给职工去办。各医疗卫生单位要充分发挥现有医疗设备包括贵重仪器设备的作用，提高利用率，凡能对外提供业务的，都要对外开放。大、中城市可试办影象诊断和检验中心，为各级医疗预防保健机构和个体开业诊所服务。对医疗卫生机构的一些后勤供应、维修业务及生活福利等项目，应积极创造条件走向社会化、企业化。

　　三是积极发展集体卫生机构。鼓励和支持集体经济组织、城镇和街道组织举办医疗卫生机构，鼓励民主党派、群众团体办卫生机构，鼓励离退休医务人员办卫生机构。卫生枝术人员富余的单位，可以允许一部分医务人员离职创办卫生机构。集体卫生机构在人事、财务和经营管理等方面有充分的自主权，实行独立核算，自负盈亏，按劳分配。除留适当公积金和公益金外，工资、奖金可按照有关规定根据集体收入和个人业务好坏实行上下浮动。

　　四是支持个体开业行医。积极组织和支持经过考核、合乎条件的闲散医务人员（包括民族医、草药医和对医药确有一技之长的人员）和离休退休退职医务人员个体开业行医，可以开展坐堂看病、办医院、办接生站、开展特别护理以及检验、放射、卫生保健咨询等业务工作。个人开业行医的，经过批准可以附设药柜。

　　五是关于在职人员应聘和业余业务问题。鼓励在职医务人员应聘到附近农村和街道卫生院、门诊部、卫生学校等兼职、任教、当技术顾问；允许医生、护士、助产士等在完成定额工作量的前提下，利用业余时间看病、接生、护理病人或从事其它医疗卫生业务工作。对不同性质的卫生机构可采取不同的办法，可以由本单位统一组织，也可以自己安排。业余业务收入归个人所得，使用公家设施设备的收入所得实行分成。

　　六是关于村一级卫生机构的设置问题。从农村实际情况出发，根据群众的意愿，实行多种形式办医，做到有医有药，能防能治，能进行计划生育宣传和技术指导。在医疗制度上，可以实行看病收费，也可以实行合作医疗或其它的办法。村卫生机构可以采取由集体经济组织、承包给乡村医生或卫生员办，可以由乡村医生或卫生员个人办，也可以由卫生院下村设点；可以办卫生所、办联合诊所等多种形式举办，保证农村预防保健任务落实。对卫生防疫、妇幼保健和计划生育技术工作任务，村集体要给予适当劳务补贴。在比较贫困的地区，乡村医生和卫生员的收入较低，当地政府要给予一定的扶持和补助。

　　七是搞好农村医疗卫生改革。随着商品经济的确立和发展，农民正在逐步富裕起来，农村医疗卫生事业建设已进入一个新的时期。因此，要进一步巩固、完善和提高现有的农村卫生机构，同时要开辟多渠道、多层次、多形式办医疗机构的途径，把县和乡镇的医疗卫生机构办好，支持集体、个体办医疗卫生事业，方便群众就医；在富裕地区，提倡地方和群众集资开办医院，开办中医、西医学校，定向招生，为农村培养人才；鼓励城市医院、医药院校等下去设点，办“联合体”，支援农村医疗卫生事业的建设。

　　八是改革收费制度。八十年代，我国医疗收费标准过低，不利于卫生事业的发展，不利于提高医疗水平和业务质量。因此，需要对当时不合理的收费制度要逐步进行改革。普遍调整医疗收费标准有较大困难，但对一些应用新仪器新设备和新开展的医疗诊治业务项目，可按成本制订收费标准；对新建、改建、扩建后医疗条件好的医疗单位，其医疗收费可以适当提高；病房可以分等级，实行不同的收费标准；对集体和个体的医疗机构，收费标准可以放活一些，使他们能够“有利可得”。实行特约和挂牌（特需）门诊的，可以采取不同的收费标准。计划免疫注射和妇幼保健业务要适当收取劳务费，卫生防疫、卫生监督监测、卫生检验、体检、药品审批和药品检验等都要收取一定的劳务费和成本费。享受公费医疗、劳保医疗待遇的职工，允许到经过卫生行政部门批准成立的个体诊所或私立医院就诊，有关报销的诊断治疗项目、药品种类和实施办法，由各省、自治区、直辖市做出具体规定。

　　这个文件的核心是：放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。但是，随之也产生了一系列的、甚至是严重的问题。比方说，中央财政不再投资地方医院，地方卫生事业主要依靠地方投资，加大了地方财政和医疗卫生机构的压力。随着各级财政对医院补助经费实行定额包干、逐步减少，管理更加宽松，实行各种形式的管理责任制，全民所有制医疗机构可以按集体所有制的办法进行管理，也可以承包给职工去办等，卫生机构在用人、财务、管理等方面自主权的不断扩大，为以后的科室承包、出租科室、出卖卫生院等直接埋下了“种子”。

　　再比方说，业余时间业务收入可以归个人所有。比方说，收费制度改革，一些应用新仪器新设备和新开展的医疗诊治业务项目，可按成本制订收费标准；对新建、改建、扩建后医疗条件好的医疗单位收费可以适当提高；病房可以分等级实行不同的收费标准；对集体和个体的医疗机构，收费标准可以放活一些，使他们能够“有利可得”。特需门诊的可以采取不同的收费标准。享受公费医疗、劳保医疗待遇的职工，允许到经过卫生行政部门批准成立的个体诊所或私立医院就诊等，逐步把医院推向了市场的怀抱，完全由医院自己到市场找“食”吃，为以后的过度治疗、过度用药、分解住院、分解治疗、药品“回扣”“提成”等埋下了“种子”。同时，也为民营医院的发展提供了契机、带来了生机。

　　来源：医改界