背景：

　　2016年、2017年，原国家卫计委和人社部先后组织过两次国家谈判，共39个特殊药品降价，并纳入医保，其中包括18个抗癌药。2018年5月1日，进口抗癌药实行零关税。同年10月，国家医保局组织第三次谈判，医保目录中的抗癌药又添17个，总量达到35个。

　　“贝伐单抗，虽然现在开药不难了，但是医保限制一年不能超过8支。”在现行规定下，超出医保报销范围的抗癌药，需要病人全额支付相应费用。以广东佛山为例，恶性肿瘤门诊医保限额8万元，一位当地患者反馈，包括用药和检查，基本5个月之后，就完全自费了。

　　部分地区医保规定必须住院开药才能报销，或必须通过基因检测等手段之后才能报销等，虽然是临床防止滥用的手段，但也在无形中加重了患者负担。药店，作为购药的另一个重要途径，由于医保不予报销、报销标准不统一等问题普遍存在，也很难发挥作用，药店更贵。

　　官方数据显示：2018年，中国基本医保基金总支出1.7822万亿元，约占到卫生总费用5.8万亿的30%，是我国卫生费用最大支付方。随着覆盖人群和保障水平逐年提高，医保基金压力也在升级。从实际的保障水平看，2017年，商业健康险赔付支出1295亿元，规模小。

　　对大多数家庭，商保太贵，通过调整结构，医保可腾出更多空间给抗癌药。医保基金压力大，很多没治疗效果的药在消耗医保，医院、药店的骗保行为也在侵蚀医保基金。即便调整基本医保结构，降低骗保与浪费比例，再加上商保赔付，癌症治疗很大程度还是得患者买单。

　　评论：

　　去年金秋，国家卫健委医院医管局印发《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》，旨在促进抗肿瘤药物合理使用，达到安全、有效、经济治疗肿瘤疾病目的，使医院有约束。

　　导则要求：初级和中级职称医师有普通使用级抗肿瘤药物处方权，副高及以上职称医师有限制使用级抗肿瘤药物处方权。限制使用级是指未列入基药目录、医保目录或国家谈判的药。

　　从用药安全看，对限制使用级肿瘤药或超使用说明书的特殊情况，副高职称医师开处方是稳妥些。从经济性看，普通使用级肿瘤药用量最大、挂钩医保基金使用，宏观微观更受关注。

　　以普通使用级的新型肿瘤药物在院内使用作为命题，对于调整医保结构的尺度和进度至关重要。患者必须通过医院处方用药，一要按导则合理用药，保卫医保；二要为患者经济考虑。

　　目前，有一种残酷现实是：患者治疗恶性肿瘤，已经用完本人本年在当地医保限额，必须全部自费，超过患者家庭的经济承受力。这时，药企可否让利一部分，仅由患者支付一部分呢？

　　其实，很多专利药企正在做类似的事。享受基本医保的肿瘤患者，已付并愿意继续付出可承受的财力治疗恶疾；提供医药服务的医院、医生和药企，不愿见更多因贫困断药断命的事情。

　　实施起来，需要一套具体办法使各方利益能合理、共赢。患者年治疗费用，先以医保基金支付额度为主；超出医保限额再参考患者家庭收入层次，以此能力为主；再由药企认可并让利。

　　医院能做什么？首先，从药物可及性上，医院是处方通道，必须保证合理用药、渠道充足。当患者从医院买不到药，可能通过非法渠道。至于患者从药店拿到药品，合理性很值得推敲。

　　肿瘤领域，越主要出现的对症、靶向就是越集中的病谱公约数，这些用户需求数据构成了将来逐步带量采购用药方案总费用的基础。对于罕见病症、少数靶向，也正是新药研发的对象。

　　其次，医院有责任按病种、按个体情况对患者积极、稳妥治疗，及时普及肿瘤药耐药性的经验和知识，避免治疗方案前后矛盾、被动。肿瘤科室应集中建设，而非泛泛存在，这很必要。

　　把肿瘤专科建设得更强，在相当长得国民经济时期里，就必须集中力量干大事、多干事。充分利用优势科室的医疗力量，边服务、边积累、边科学发挥，才能逐步扭转药强于医的局面。

　　再次，针对部分地区要求必须先做一系列检查再给开药，严格按照导则是没错，不能借此对患者故意设立多收费目的，医院除尽力降低药价，肿瘤科室逐步独立核算，重病不可取暴利。

　　对于成熟的肿瘤治疗方案，市场上竞争激烈，医院以及医保应及时意识到市场降价作用，对用药方案展开类似的带量采购。现阶段，哪怕是对肿瘤检测等部分环节，进行服务带量采购。

　　再次，医院对肿瘤疾病严格收紧处方权，甚至是药品经营端口。预见未来，即便处方外流时代来了，肿瘤药从临床用药安全、有效来看，是最后放开的一道墙，从经济性观察更是如此。

　　我国将进入老龄化社会，许多肿瘤疾病随年龄高而多发，未来一定要借鉴达到日本国民健康保险的社会医保水平，才有助于社会长久稳定，保障人民幸福安康。理论上这是顺理成章的。

　　再次，医院同仁要为包括印度药、国产药在内的一致性过评化药、生物类似药正名。要基于临床不良反应，帮助患者向包括跨国制药巨头、国内医药商业索赔，寻找法律援助甚至制裁。

　　面对恶性肿瘤疾病用药“无底洞式”费用的恐惧感，不仅医保基金有，大多数国民有普遍忌惮，特别需要顶层治理和宏微观博弈。只要医院、医保都竭尽努力，受益群体就能得保障。