北京的DRGs试点工作是走在国内前列的。

　　自19世纪80年代美国将基于DRGs（按疾病诊断相关分组）的医保支付引入Medicare以来，美国医疗费用的增长一定程度上得到了抑制。也正是由于美国成功地将DRGs用于医疗费用的控制，使得世界其他国家相继引入基于DRG的医保支付。

　　随着医保支付改革在我国的逐步深入，基于DRGs的支付方式改革也越来越得到众多专家学者的支持与推动。DRGs本质上是经济资源的配置方法之一，基于DRGs的医保支付势必会给医院的运营管理带来深远的影响，这一点尤其体现在对医疗资源的分配管理上。

　　目前，北京的DRGs试点工作是走在国内前列的。作为DRGs试点工作的对照医院——积水潭医院——在基于DRGs的支付方式改革中积累了很多有益的经验。本期“创奇说·医保系列”嘉宾为北京积水潭医院侯常敏总会计师，访谈将围绕基于DRGs的医保支付方式对于医院运行管理的影响展开讨论。

　　基于DRGs支付方式在医改中的定位和意义是什么？

　　在具体实施的过程中决定基于DRGs支付改革的成功因素有哪些？

　　基于DRGs支付方式的成本测算的科学性难点何在？

　　DRGs支付方式改革在实施上具体由医院的哪个部门牵头组织协调各部门以形成合力？

　　基于DRGs的支付改革对医院的经济效益的影响如何，还需如何改进？

　　DRGs支付下，医院的学科发展将何去何从？

　　问

　　基于DRGs支付方式在医改中的定位和意义是什么？

　　人民群众对健康的需求是无限的，但医疗卫生资源却是有限的。因此我们共同的理念和目标，就是用最有效率的方式和最低的成本，提供最好的医疗服务，以此来保障医疗卫生事业的可持续发展，这是我们医疗改革的一个大前提。对于基于DRGs支付方式在医改中的定位和意义，我认为可以从三个方面展开：

　　配置医疗资源的积极探索

　　第一，DRGs支付改革是配置医疗资源的一个积极探索。

　　作为差额补偿单位的医院，其成本补偿方式在不断的变化。医院的成本补偿方式，一方面既要保证资金和资源的使用效益最大化，另一方面也要维护公立医院的公益性。

　　药品和耗材加成是过去补偿医院成本的方式之一。

　　但自2017年医药分开以来，医院只有两种成本补偿方式：一、财政补助；二、医疗服务费用补偿。这就从成本补偿机制上杜绝了医院的趋利性。

　　过去的医保付费是按照服务项目进行的，这种方式夹带的大处方现象，导致了一些“看病难、看病贵”的现象，同时也造成了一些资源的无效使用。

　　时下讨论的DRGs支付改革，跟某些地方现行的总额预付一样，其实也是一种成本补偿方式。

　　社会的期望是想通过基于DRGs的支付改革，使得医院的管理更加精细化和科学化，让资源更加有效地被利用，让医院的成本补偿更加精确。

　　因此，作为经济资源配置的手段之一，DRGs支付改革是一个积极的探索。如果基于DRGs的支付方式能够科学合理的测算医院成本的补偿率，那么这种支付方式就能更有效的配置资源，进而公立医院也能较好地执行社会职能。

　　但是，医疗服务其实是很个体化的，每个患者的疾病都各有差异。在这种情况下，DRGs的疾病分组要做到科学性和合理性还是相当不容易的。

　　横向联合和纵向联合

　　第二，基于DRGs的医保支付改革，能推动医院组织架构上的横向联合，也能推动教学、研究、预防、治疗、康复等环节上的纵向联合。

　　对于一个拥有几千个职工、几千张床、十几亿甚至几十亿资产的大型综合医院来说，加上疾病异质性，医院的良性运营管理显得十分重要。

　　原来粗放式、职能分割式管理模式已经不合时宜，与之相反，需要的是联合医保、医疗和财务部门一起推进医院的运营管理。所以，从病种角度来说，医院需要形成一个组织架构上的横向联合管理。

　　另一方面，提供医疗服务只是大型综合医院的一个社会功能，承担医疗教学和医学研究的社会职能，同样也占用了医院大量的资源。因此我们也需要将教学、研究、预防、治疗、康复环节上纵向联合起来以对这些环节进行精细化管理。

　　未来医院管理工作的抓手

　　第三，研究基于DRGs的成本核算能为未来医院管理工作提供一个很好的抓手。

　　医院作为事业单位，其成本控制意识还是比较强的，对于资源的有效使用既有动力也有压力。

　　我国在1999年的时候就提出科室成本核算；2012年的时候，又对医院的财务制度进行了一个较大的改革；2019年的时候，政府要求事业行政单位的会计制度统一到政府会计制度当中，这又对医院的财务管理和成本管理提出了更多的要求。

　　因此，基于DRGs成本核算的前瞻性的研究，能为未来的医院管理提供一个很好的抓手。

　　问

　　基于DRGs支付方式的改革目前还是一个新兴事物，在具体实施的过程中决定基于DRGs支付改革的成功因素有哪些？

　　病种分组是否科学

　　对于基于DRGs的支付方式改革，临床上非常关心病种分组是否科学，因为这不仅仅影响到医院成本补偿，还影响到具体学科和病种的发展。

　　如果DRGs的病种分组过多，就会造成管理上的浪费，进而导致医院运行效率较低；而分组过少，则有可能造成“一刀切”和“粗放式”管理；这样的话，基于DRGs支付方式的科学性就会大打折扣。所以，DRGs分组器的科学性，对于医学学科的发展和患者的医疗服务来说，都是非常重要的。

　　基于DRGs支付方式对于实际医疗资源成本的精准测量也十分重要。如果成本测算过高，就会导致补偿过度，出现资源浪费的情况；而成本测算过低，从长期来看，就会使得医院的可持续发展受到阻碍。对于承担教学和科研任务医院来说，成本补偿不到位，尤其会束缚其发展。

　　问

　　基于DRGs支付方式的成本测算的科学性难点何在？

　　不同学科不同病种的差异性

　　难点就在于不同医院的特点不一样，同一医院的不同科室的差异又很明显，这些差异要想都体现在DRGs的支付方式上，还是不容易的。

　　对于医院的某个病种来说，它可能会因就诊量过少，而不能形成规模效应，从而使得其固定成本很大，这种情况下DGRs的支付就不能覆盖其全部成本。而对于医院的一些病种来说，如果规模效应十分明显，那么其平均成本就会远远低于社会平均成本。

　　因此，制定能平衡不同学科、不同病种差异的基于DRGs支付方式，也是未来医院面临的一个挑战。

　　动态调整机制

　　最后，需要有一个动态调整机制，这是因为人、财、物等资源的消耗在不断变化。当某一个因素，比如测评工资的变化、新药品和新耗材的涌现等，都有可能对成本消耗产生较大的变化。在这种情况下，就需要动态调整支付方式或支付标准，以满足新阶段的变化。从这点来看，目前基于DRGs的支付方式对于医院运营的影响目前还不是很清楚。

　　问

　　DRGs支付方式改革的基础是编码与分组，核心是支持标准的测算，对应的医院病案部门、医保部门、财务部门等多部门，那么在实施上具体由医院的哪个部门牵头组织协调各部门以形成合力？

　　需要部门联合推进

　　目前，积水潭医院是基于DRGs支付改革的对照医院，暂时没有一个类似DRGs管理委员会的组织。

　　对于基于DRGs的支付方式改革来说，一般会涉及到医疗护理、医保、财务成本核算、人事部门等，因此需要这些部门联合推进。但是各个医院的牵头部门又不一样，有的是由医疗部门牵头，有的是财务部门来牵头。

　　问

　　积水潭医院是模拟对照医院，那么模拟下来之后基于DRGs的支付改革对医院的经济效益的影响如何，还需要哪些方面的改进？

　　支付方式更加精确

　　总体来看，对不同医院来说，盈亏的情况都有存在。

　　配套的措施和手段不到位

　　其次，关于改进的方面，目前是看到一些配套的措施和手段还不到位。比如信息化的要求，目前医院现有的信息化设施，基本是为按服务项目收费而建设的。如果下一步要全面开展基于DRGs的支付方式改革的话，就需要铺设特定的信息化技术来进行成本核算。

　　另外，DRGs的实施，还需要病例首页的完整性和质量上的提升。

　　问

　　DRGs支付下，医院的学科发展将何去何从？

　　建立合理的医院成本补偿机制

　　实际上，基于DRGs的医保支付方式是整个医院的成本补偿的渠道之一。这里所说的整个医院成本，不仅仅指是医疗活动，还包括教学和科研活动。教学和科研都是需要医院大量的资源投入，这就需要医院建立结构合理、方向精准的医院成本补偿机制。

　　因此，基于DRGs支付方式的改革，需要将教学和科研活动的成本考虑在内，这也是DRGs科学性的体现。

　　另一方面，如果DRGs过多的考虑了非医疗部分，就会使其与病种的相关度大打折扣。因此，对于医院来说，建立一个平衡医疗部分和非医疗部分的成本补偿机制，以保证资源有效利用是十分重要的。

　　来源：创奇健康研究院

　　作者：侯常敏