精益管理才是成本管理真正落到实处的关键。

　　各行各业的成本管理大抵如此，所不同的是战略、策略、日常经营性三个层面的具体内容不同。

　　摸清成本属性是管理的前提。

　　先看看医院成本的主要分类。按照成本的性质分析，可以分为药品材料、人工和各项支持性费用；按照成本的用途分析，可以分为生产服务成本、营销、管理、财务费用等；按照成本的归属分析，可以分为直接成本和间接成本；按照成本的习性分析，可以分为变动成本和固定成本；按照成本的控制分析，可以分为可控和不可控成本；按照成本的分布分析，可以分为全院、部门和个人成本；按照成本的形态分析，可以分为可见和隐性成本。

　　从另外一个角度看医院成本，主要是两个方面，诊疗成本和期间成本。诊疗成本包括：

　　1、直接药品材料成本：在提供服务过程中领用的，并能直接记录的药品、材料、用具等的成本。

　　2、直接人工成本：与提供服务过程直接相关的人工成本，比如医技护人工成本。

　　3、间接诊疗成本：那些为保证诊疗服务运转而发生的材料消耗、人工成本和设施使用成本，这些成本不能直接用于并记录到诊疗服务当中。

　　期间成本包括所有用于管理、组织以及推广而发生的支出，包括公共关系、科研、营销、管理和财务费用等。下图1简要概括医院全部成本流，下图2简要概括成本内部分配。

图1

图2

　　明确了医院成本脉络，有利于我们在管理医院过程中不会遗漏，做到心中有数。

　　弄清成本习性是成本控制的关键。我们必须时刻考虑成本到底被什么所驱动?

　　排在医院所有成本序列最前面的是人工成本。据境内外医院管理者的共识，境外成熟医院的人工成本占到医院总流水收入的45%左右，而国内医院的人工成本只占流水收入的25%至30%左右。人工成本是由什么驱动的呢？我们首先重点关注工时利用率和工时利用的效率，解决好人工利用率和利用效率就能把人工成本管理做好了一多半。如下图3所示。

图3

　　可以看出，以提高人力资源的利用率来控制人工成本才是上策。理想的人力资源产出=高的工时利用率×高效使用工时。换句话说，人工成本管理就是要不断的追求有效率地提高工时利用率，获取尽可能多的有效工作量。话虽如此，包括医院在内的绝大多数企业和组织的人力资源成本控制的并不好，人浮于事，一天的有效工作时间不超过4个小时，叠加不计其数的无用功，人工成本居高不下，成为侵蚀医院等企业和组织效益的罪魁祸首。

　　人工成本控制还应该关注人力资源结构。具体来说，应该认真分析仔细审视诊疗服务人员VS非诊疗服务人员之间的配比。我所做的人力资源结构调查，发现分布如图4。

图4

　　如果把医院全体人员量化到每天的工时上，则1000名职工的医院，只有39%的工时用在诊疗上，全部的诊疗技术人员也只有50%用在诊疗上，而真正熟练的诊疗人员也只有59%用在诊疗病人上。医院是技术和劳动力双密集型的组织，尤其应该关注人员资格结构对整体人工成本的影响。在满足医疗服务机构质量、规范体系的前提下，优化人员资格结构有助于控制医院或部门人工成本的总量，调整人力资源结构会使人工成本大幅度降低或增加。对比一下公立医院和社会资本办医，会有更加直观地感觉。

　　这方面有具体的几项举措值得借鉴：

　　1、关注对人力资源的投入，比如激励和个人发展。这方面做得不够不好的医院永远不会发展好，甚至沦落为失败的投资。

　　2、关注人力资源的有效配置，如精简部门、消除系统消耗；调整诊疗人员与非诊疗人员的比例、各工种的配置。

　　3、关注人力资源的有效产出，如关注你的团队工时充分利用，关注你的团队工时使用的效率。

　　4、个别人员或部门的最大能力、最优学习曲线、最佳实践的被总结推广。

　　接着谈谈医院药品器材的成本管理。药品和器材的管理是所有医院管理者最擅长的，也是最被关注的。值得提醒注意的是损耗和仓储运行维护成本。最为关键的是别让药品器材在我们手中浪费。有三个可取的做法：一是及时退换，二是技术革新减少损耗，三是对于有特殊要求的领用，要征得服务对象同意，防止以后出现争议。

　　其他费用成本也是侵蚀医院经营效益的一双双黑手，却时刻被我们忽略。诸如，折旧与摊销，税费、能源费用、维护维修费用、租赁费用、营销宣传费用、保险费用、办公费（含通讯、交通、办公用品）、低值易耗品（临床应用却不能收费）、损失预提（含剩余坏账）、差旅费、劳保费、顾问费、消毒费用、环保费用等。这些费用成本每一项都值得采用成体系的办法加以控制。这些费用成为维持业务的服务能力而不得不付出的成本，此成本不会因诊疗服务能力的被利用程度而发生变化。在间接生产（诊疗服务活动）成本中，绝大部分是用来维持诊疗服务能力正常消耗的成本，如能源、折旧等，提高设施设备、场地等的使用率是控制这些成本的最好方法。

　　别忘了，还有其他成本需要注意。比如，可能的质量成本：差错事故损失、返工成本；长间期成本：延误、失去机会的成本；资金成本：垫付医保费用的资金成本、应收账款所带来的资金成本、库存材料设备占压的资金成本。

　　所有医院都存在无法回收的应收账款，只是多少不一而已，甚至越是大型医院这样的应收账款越多。

　　我这里主要谈谈不可忘记的质量成本，因为很多时候，这块成本会被遗忘或者简单统计。糟糕的安全、质量会给我们带来什么？差错、返工，引发索赔，这只是可见的成本；隐性的成本却是工作积极性的下降、无休止的处理投诉和漫长的司法程序、失去病人、以及对医院声誉的损坏。质量成本构成看看下面的图（图5）可能更清晰一些。

图5

　　质量管理过程中有个1-10-100成本规则，问题在诊疗过程中被发现，需要付出1元成本，问题在病人诊疗完成时立即被发现则需要付出10元的成本，如果患者回家后才发现问题，就需要付出100元的成本。所以，不要等质量问题发生了才意识到问题的严重性。日常就应该加强各个工作环节和部门的沟通，发现问题及时反映，相关人员和部门应及时给与反馈处置；加强人员的培训，强化成功经验在工作中的指导，加强安全意识，规范操作流程且严格遵守。而这方面往往被严重忽视，最起码一线医护人员常常重视不够。

　　说一千道一万，成本控制的关键做法，只有三条：有成本意识，勤于算经济账，在细节上下功夫。这就是精益管理的通俗化核心要义。概莫能外。