摘要：医疗服务价格监督检查是督促医院贯彻执行国家物价政策和法规，维护患者健康权益的重要措施。在梳理医院收费行为面临的国家、属地方面全过程、全要素、常态化价格监管政策环境的基础上，本文分析了常态化收费价格监管对医院价格管理和医疗服务提供行为的影响，提出的配合收费价格监管策略包括：积极与政府监管部门进行沟通，反馈问题，整改到位，打造阳光收费医院；针对专项检查发现的问题，改进业务流程和价格监督，建立长效管理机制；结合智能监管系统的审核，事前实时提醒，防范和减少医疗违规收费行为。

　　医疗服务领域存在的公共产品、外部性、较高垄断性、信息不对称和第三方付费等特殊性，导致市场失灵在所难免。为矫正市场失灵，减少医疗资源浪费，实现社会和经济目标，各国都对医疗服务价格进行严格监管，建立了医疗费用审查机制，综合运用激励和惩罚手段，强化监管执法，要求医院公布医疗收费标准、门诊及住院病人的平均医疗费用等信息，打击欺诈行为，控制过度医疗和服务提供成本，促使被监管医院对行为和绩效加以改进。医疗服务收费价格是备受群众关注的现实利益问题，也是政府关心的民生问题。医疗服务价格监督检查是政府管理医疗服务价格的行政手段，是督促医院贯彻执行国家物价方针、政策和法规，维护患者健康权益的重要措施。医疗服务价格监管影响着公立医院的补偿机制是否能正常运转，也影响着其公益性的回归轨迹。医疗服务价格监督检查的具体内容包括医疗服务价格执行时间、收费项目和标准，定价方法的合规性、所定价格的真实性，价格管理制度是否健全（规范书写处方和医嘱病历、依法公开收费标准、违规处理），有无违反收费范围和标准等。当前，一些医院内部经济管理粗放，存在扩大范围收费、重复收取、少收、漏收和“医嘱或护理记录、检查项目报告单和收费清单”三单不一致等问题，产生以上问题的主要原因在于医务人员对医疗服务项目收费内涵理解不准确，未严格按医嘱开立时间执行收费，收费执行和收费标准存在偏差等。涉及与药品、器械、耗材等有关领域的准入和价格与经济性监管密切相关。近年来，各级政府部门转变监管理念、体制机制和方式，从注重事前审批转向注重事中、事后全流程监管，从单项监管转向综合监管，从主要用行政手段转向统筹用行政、法律、经济和信息技术等多种手段，联动开展了医院收费执法执纪检查，加大了对医院违规收费整治力度。2021年全国医疗管理工作会议强调，要把握公立医院高质量发展战略机遇期，以改革创新为动力，实现公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物资要素转向更加注重人力资源发展。2021年全国医疗保障工作会议指出，重点建立健全基金监管长效机制，不断织密扎牢医保基金监管制度笼子；深化医药服务价格改革，逐步理顺医疗服务比价关系，引导合理诊疗。本文拟在分析医院面临的外部价格监管政策环境的基础上，对全过程、全要素、常态化收费价格监管对医院的影响和策略进行探讨。

　　一、医院收费行为面临的全过程、全要素、常态化价格监管政策环境

　　医生在录入住院医嘱并执行后，HIS系统会自动根据医嘱项目、频次，对照收费项目字典生成费用，这在减轻临床和医技科室工作量的同时，也增加了错漏计费风险。对各级公立医院而言，不仅要接受国家层面的医疗收费价格监管，还要按属地化管理要求，接受机构所在地各级政府部门开展的全过程、全要素价格检查，全过程指事前准入、事中评估、事后评价；全要素包含医院、医务人员、医疗技术、医用设备和设施、药品、医用耗材、经营管理、绩效、医疗服务价格、行业秩序等。国家在整治医院乱收费方面屡下重手，在全国范围内开展医疗服务价格整治工作。医疗服务价格重点治理从核对医院费用清单、检查报告单、医嘱病案、采购发票、入库记录、销售清单等入手，重点检查医院是否按规定医疗服务项目和标准收费，有无违规自立项目、自定标准收费、分解项目收费，只收费不服务，是否按规定明码标价与执行价格公示制度等。针对群众反映较多的医疗收费价格问题，政府部门会深入组织检查；对屡查屡犯、情节严重的典型案件，依法从严处理、公开曝光。

　　1、国家层面的医疗收费价格监管政策

　　2015年以来，我国医疗服务价格改革由试点探索转向推开阶段，各地通过取消药品加成，降低药品、耗材等费用，为同步调整医疗服务价格腾出空间。2016年以来，医保在统筹地区普遍开展智能监控，逐步实现对门诊、住院等医疗服务行为的全面监控，查实和处理违规行为。2017年，各地全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成。2018年，各地推进医疗服务价格改革，诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入占医疗收入比重持续提升，医疗行业监管体系建设进入法治化、制度化、专业化阶段，综合监管制度逐步健全，监管力度不断加强。2019年以来，国家医保局、国家卫生健康委、国家市场监管总局等部门督促指导各地取消耗材加成，动态调整医疗服务价格的同时整合监管资源和能力，运用行政、法律、经济和信息等多种手段和“双随机”抽查方式，加强医院服务提供行为和收费价格监督，重点查处虚记、多记药品、诊疗项目、耗材和医疗服务设施费用，过度检查、过度治疗行为，并开展“回头看”，对失信行为实施跨部门联合惩戒，纠正不正之风（表1）。

表1  2015年以来国家层面加强医院医疗服务收费价格监管的相关政策

　　2、属地层面的医疗收费价格监管政策

　　医疗全行业监管最重要的责任人是属地政府，要明晰各级政府与各类医院的关系。按照属地化原则，无论是国家卫生健康委委属管医院，还是省属医院，都要执行属地价格政策，纳入属地医疗费用控制和收费价格监管范围。湖北省以问题为导向，以信息化、智能化为支撑，建立基础代码库、临床知识库、医院及其医务人员基础信息库，开发建设由实时监管、决策支持和医院电子监管档案为核心、与医保智能监管系统的功能对接的医疗服务智能监管信息系统，由具备事前提醒、事中告诫、事后审核，大数据分析评估、监管措施联动功能的智能监管系统审核医院数据，发现和整改问题单据，促进医疗服务监管模式的转型升级。以同济医院为例，接受湖北省、武汉市、硚口区相关政府部门联合或单独开展的医疗服务价格监督检查，若发现违规收费问题，则按要求整改。属地政府层面制定了大量可操作的加强医院医疗服务收费价格监管的相关政策，如《湖北省关于加强医疗服务综合监管工作的意见（试行）》（鄂卫生计生办发〔2017〕16号）、《湖北省医疗服务智能监管系统应用管理制度（试行）》（鄂卫生计生通〔2018〕33号）、《湖北省人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》（鄂政办发〔2018〕92号）、《2019年湖北省医疗服务价格重点治理实施方案》、《2019年武汉市医疗机构综合监督检查实施方案》、《武汉市医保局、市人社局、市卫健委、市市场监管局联合印发〈关于开展打击欺诈骗取医保基金专项治理交叉检查工作〉的通知》等。

　　二、常态化收费价格监管对医院的影响

　　对机构的进入、退出、价格、服务数量和质量、投资、财务会计等方面的行为进行的监管，是政府对医疗服务市场进行规制的内容，目的是引导供方服务提供行为。公立医院经济监管包括制定医疗服务价格、医院财务运营监管、准入制度等，政府通过直接控制资金投入和医疗收入，控制医疗服务价格、数量和质量，保证医疗服务公平和可及，同时，通过审计在财务和绩效等方面对公立医院进行监管。利用社会平均医疗成本测算、动态医疗成本监测结果，结合各级财政预算补助、物价指数变动等指标进行分析，确保保本或微利的公立医院宏观价格监管机制的建立。各级政府对医院开展的常态化医疗服务收费价额专项监督检查活动，是对医院经济管理尤其是收费政策执行合规性的审核、督促，同时，收费价格方面的问题，尽管体现的是医疗服务在计费方面的结果信息，但是会向前追溯、延伸至医嘱开立、检查检验、麻醉施行、手术操作、护理执行、病历管理等医疗服务提供行为全过程。因此，医疗收费价格监管的常态化会对医院价格管理工作和临床医技行为产生影响。

　　1、常态化收费价格监管对医院价格管理的影响

　　对于医院价格管理专职部门和人员而言，每一次政府部门开展的价格专项监督检查活动，都会给其带来连续一段时间的工作量突然增加，包括按相关部门通知要求，提前收集政策文件、院内价格管理制度、价格自查和接待价格投诉记录等准备材料，接待检查，接受询问，问题核实反馈，指导和督促科室整改，持续回头看等。换言之，医院价格管理会因政府部门的介入、院领导的重视，相应地，会带来工作节奏和日程变化，在做好常规价表维护、价格公示的同时，临时进入迎接检查工作模式，指定专人担任联络员，积极、主动、及时对检查组提出的疑问进行解释。配合检查组，到临床科室查看现场，抽查病历，回答检查组的询问；对认定的问题，要求相关临床及医技科室立即整改，坚决杜绝超标准收费、套用项目收费、不合理诊疗等现象，向政府有关部门报告整改情况，并接受政府部门对整改情况的复查。对检查中发现的违规或不合理收费问题，由检查组检查核实、认定违规项目和金额后反馈给各医院，限时全额退还患者，无法清退款项按规定上缴同级财政，没收违法所得并处罚款。多收取费用要退还患者，不仅对医院收入有影响，还会降低医院在群众中的口碑。外部监管是医院收费规范的重要推动力，可引起医院领导对医疗收费的重视，弥补医院内部价格管理力量的不足，发现管理疏漏，主动规范医疗收费行为。价格监管结果与财政投入等挂钩，会促使医院加强管理，杜绝不合理诊疗。

　　2、常态化收费价格监管对医疗服务提供行为的影响

　　对医务人员而言，每一次政府部门开展的价格专项监督检查活动，都会暴露被检查科室可能存在的收费问题。价格专项检查发现的分解项目重复收费、多计数量变相多收费、只收费不服务等违规收费问题，反映出在开展医疗服务时，相关科室对收费标准不熟悉造成收费差错；或就诊流程不合理，医嘱书写不规范，护理操作记录不完整，造成收费依据不足。政府主管部门对医院医疗收费的检查和对违法违规收费行为的问责，可对医务人员行为形成警示和约束。对患者实施的大型检查、贵重药品使用，要和病历中的医嘱、病程记录、检查报告等核实印证，如果病案记载有缺陷，就可能被医保拒付医疗费。此外，无论是医保部门，还是卫生健康行政部门，都在开展常态化医疗服务智能监管，以事前提醒、事中告诫、事后监管系统实现对医疗行为的实时监控，规范日常诊疗行为、控制医疗费用不合理增长、提升医疗资源利用效率，提高医院医疗服务合法合规性。医疗服务价格信息化管理的意义在于，增加医疗收费透明度，提高患者满意度，实现价格管理部门、相关职能部门、各临床科室间相关数据、信息共享，对收费行为的监控由传统事后审核，转变为包括贯穿整个收费行为的主动、全面、有效监控。政府部门进行的收费价格监管不仅是对医师开立医嘱、技师操作、护士执行医嘱等工作流程的审视，还是从收费价格政策执行环节对医疗服务提供行为合规性的抽查。如果被检查科室有违规收费问题，需要在医院物价管理部门的指导下，核实、书面反馈问题，并组织整改，杜绝分解收费、超标准收费、套用项目收费、虚记、串换项目、不合理诊疗等现象。

　　三、医院配合常态化收费价格监管的策略

　　违规收费反映的只是事后发现的结果信息，其业务前端的不良医疗服务行为往往涉及医保、医疗器械、药品、医疗活动等多个方面和整个服务链条，医疗收费监管需要多部门联动执法，将有限精力用于高危风险点控制，通过价格协同检查，将许可、运行、违法处罚等事前、事中、事后情况监管起来，精准发现、解决问题。对于医院而言，自觉接受政府部门收费价格监管，是借助外部力量，规范医疗服务提供行为，调整收入结构，转变发展方式，实现合理合规补偿的重要途径。医院需要认真对待政府部门的专项收费检查，做好迎检动员、配合检查人员安排、问题说明申诉和立即整改，并进行举一反三和回头看，改进业务流程和内部管理制度。只有以做好迎接收费价格监督检查为契机，改进业务流程，严格规范医务人员行为，加强内部价格精细化、规范化、科学化管理，才能进入持续、健康、良性发展模式。

　　1、积极与政府监管部门进行沟通，反馈问题，整改到位，打造阳光收费医院

　　对于医院管理层而言，需要加强与政府部门收费价格专项检查组的沟通、协调，组织各相关部门、科室迎接检查，配合提供相关文件资料，对检查人员发现的疑似违规收费问题提供辅助说明材料，对检查组反馈的真实问题单据，认真进行结果分析、限期整改、以点带面、持续改进。组织医务、护理、医保、财务、信息等价格违规多部门协调会，查找问题症结，核实是行为不规范导致的多收费，还是计费人员政策掌握不到位引起的误收费。对收费监管发现的不良执业行为，必须按执法机构要求进行教育、整改、处罚。在院内相关例会上，通报问题和整改情况，开展医德医风教育，注重正面引导，要求医护人员严格执行价格政策，合法合规收费。外部收费监管应当成为倒逼医院管理层重视并加强内部价格管理的契机，只有做好价格行为自我约束，靠提供适宜的体现技术难度、风险程度的技术服务获取合理补偿，而非过度医疗、单纯增加服务量进行创收，才能让医院进入持续发展的阳光道路。

　　2、针对专项检查发现的问题，改进业务流程和价格监督，建立长效管理机制

　　价格管理是对由医疗服务提供引起的价格收费行为全过程的管理，服务是前提，收费是结果。对于医院价格管理专职部门，医务、护理、耗材管理、信息管理等职能部门，以及问题临床、医技科室而言，需要针对政府部门专项收费价格检查发现的问题，查原因，补漏洞，全面总结，做好自身“体检”，主动认领问题责任清单。医院价格管理应紧密结合临床、医技科室业务，实现价格管理与临床业务管理的融合。价格管理部门不仅是价格政策执行者，还要对临床科室进行指导与监督。共同制定医院改进内部业务流程（如医嘱开立、备注说明，检查护理操作，危急手术排班申请和麻醉实施，病历归档等）和管理制度的方案，尤其要明确物价管理、新增和修订医疗服务价格管理、病房床位价格管理、自主定价医疗服务项目价格管理、制剂价格管理等办法，建立收费行为管理长效机制。加强各病区价格管理，遵循“谁执行、谁计费”原则，以收费项目清单、医嘱单和检查报告单（执行记录）“三单”一致为标准，做到收费计价政策依据充分，在医嘱执行同时完成记账工作，清晰、真实、完整、及时记录各项医疗业务活动发生的收费账目情况，为每笔、每日医疗收入的确认打好基础。价格管理专职人员要树立医疗业务活动与财务管理融合观念，主动深入临床，了解医疗服务过程。采取举办培训班、现场指导、专科互查等多种形式，提升兼职价格管理员的技能，使其准确理解价格政策，以便计费、开展价格自查自纠，规范执行相关收费标准，将护理记录单、手术清点记录归入出院病历中，杜绝不合理收费现象。为业务科室开展多层次收费政策培训，提高医务人员自律意识，引导其按病人病情和治疗需要，规范医嘱书写，收费一定要有医嘱、护理记录、检查检验报告等病历记录，保持病程记录、麻醉同意书、特殊检查同意书、医嘱、辅助检查报告记录的完整可追溯，杜绝超标准收费、不合理诊疗。综合检查“回头看”验收时，可对屡教不改的科室责任人进行院内通报批评，并扣除一定的绩效奖。

　　3、结合智能监管系统的审核，事前实时提醒，防范和减少医疗违规收费行为

　　医疗服务种类庞杂、项目繁多，每日发生的大量收费价格数据管控必须充分借助现代化的信息系统进行辅助管理，尤其是价格智能审核，实时进行床位、护理、诊查等常规滚动性收费的逻辑性错误审核，有效监控有明确适应症规定和时间、次数限制类收费项目过度使用。将价格管理风险控制点嵌入临床相关业务流程，通过网络技术实现医院多个系统数据共享、价格管理流程与临床业务的融合，促进医疗服务项目收费规范化和标准化。对一线医务人员而言，要重视政府部门收费价格专项监管活动发现的问题，并适应医生工作站、护士工作站嵌入的医疗服务智能监管系统事前自动实时提醒、大数据分析对医疗服务提供行为的影响。医疗服务智能监管平台具备事前提醒、事中告诫、事后监管、决策支持功能模块，按超限定频次（每日收费超过24小时、总次数超过在院总天数，如“计入不计出”的床位费、“计入又计出”的住院诊查费、护理费等）、重复收费（组间重复、组内重复）等不合理收费规则，筛查违规诊疗行为，具体包括：开出处方/医嘱、住院费用预结算时，事前提醒电子病历系统医嘱、护士工作站计价违规情况，纠正医嘱、处方中的不合理、不规范诊疗行为；事中对实时采集、上传、抽取的HIS数据进行智能比对，对处方、病历和费用清单进行精准定位、警示，包括人员、时间和单据号、问题及违规原因；月末对出院病历违规情况进行分类汇总分析，形成监测指标。利用医疗服务智能监管系统进行日常监测，可提升医院医疗服务合法合规性，明确管理重点，提高价格管理水平。大数据分析系统深度挖掘分析数据，自动识别违规问题，生成问题单据发生率、问题金额分布等预警指标。价格信息化管理加强了政府对医疗服务价格的监管，丰富了医疗服务价格监督手段。医务人员要熟悉医疗服务智能监控系统对违规收费判定的逻辑规则，关注监管部门对重复收复、分解收费、串换或套用项目收费等表面显性违规行为的处罚，对因不合理诊疗造成的过度医疗、滥用物理治疗、有设备但不具备操作人员资质的收费等深层次隐性违规行为，从医药费用发生源头重视医嘱开立和执行，杜绝无医嘱计费、计费与医嘱不符等现象，合规合理收费。

　　总之，医疗服务价格既涉及群众切身利益，又涉及医院的生存、发展，还涉及政府形象。随着公立医院综合改革的深入，价格管理受到政府部门的空前关注，而药品和耗材加成取消后，医院收入来源渠道变窄、控费和运营补偿压力加大，迫切需要医院开源节流，将价格行为产生的收入作为补偿重要来源，关注收入含金量，调整收入结构，提高医务性收入占比，降低药品耗材、检查化验收入占比，适应发展方式从规模扩张型转向质量内涵型、管理模式从粗放管理转向精细管理。完善收费记录，规范病历记录、病案首页填写、辅助检查报告填写、手术记录，有创操作手术知情同意书，为收费提供依据。医疗收费的合规性管理直接影响医院经济效益，科学合理的医疗收费是医院生存的基础，要提高医务人员的风险意识和法律意识，自觉接受行业监管和社会监督，守住政策底线，不碰物价收费红线。切实加强行风建设、民生建设，明确收费各环节、各部门职责，加大内控监管力度，查处超频次、超限定频次等违规收费行为。运用信息化手段，强化对收费行为的自我主动管理，事前提醒超标准收费、超服务范围收费、未提供服务收费、未按医嘱收费、无医嘱收费、重复收费、自立项目收费、套项目收费等违规行为。从事关群众利益的收费价格入手，完善医疗服务定价制度、流程，减轻群众不合理医疗费用负担，让合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费政策落地见效，树立诚信经营的良好形象。

　　作者：郑大喜

　　来源：医管新世界