提示：三明医改经验“工分制”备受关注，为何公立医院采取“积分制”绩效核算方式比较好，主要有“五大好处”。

　　医院绩效管理被称为“管理癌”，有人形象的说绩效难难于上青天，因为绩效敏感度高，关注性和政策性强，涉及多方利益，“众味难调”，面对经济压力和工资总额限额管理，医院绩效进入了“激励乏力”困境。绩效如何变革困扰着医院管理者，三明医改经验“工分制”为绩效难点开悟，选择“积分制”，导向价值医疗，回归医疗和公益性本色，淡化过分经济趋利激励，引入非物质激励，确保公平公正，激发工作积极性，为绩效“困境”开启一扇“窗户”。

　　一、传统绩效核算方式之“困”

　　现行绩效核算，公立医院主要采用收支结余提成或 RBRVS 点值模式进行绩效核算。

　　1、收支结余提成模式

　　收支结余提成模式下，绩效工资与科室的收入减去支出后的结余挂钩，计算公式大致为

　　绩效工资 =（医疗收入 - 成本）× 绩效提比 ×KPI 得分率

　　这种模式在一定时期内确实刺激了医院关注收入的粗放式增加，推动了医院规模的扩张和经济收益的增长，也在一定程度上促使医院加强成本控制。与医保按照项目付费相契合，激励导向是多收入多得。

　　在收支结余提成模式下，由于过于强调经济收益，容易诱导医务人员过度医疗。为了增加科室收入，可能会出现开大处方、过度检查、过度治疗等现象，这不仅加重了患者的经济负担，也违背了医疗的公益性原则。这种模式对于医疗服务价格不合理的问题无法有效解决，不同科室之间由于医疗收费项目和价格的差异，导致绩效分配不公平，难以充分体现医务人员的劳动强度、风险难度和技术含量。一些技术含量高、风险大但收费价格相对较低的科室，如儿科、急诊科等，在这种绩效核算模式下，绩效水平往往不如一些收费项目多的科室，这严重影响了这些科室医务人员的工作积极性。

　　2、RBRVS点值模式

　　RBRVS 点值模式则是借鉴美国的相关绩效支付方式，根据医疗项目的风险程度、投入时间以及技术含量等要素为每个项目设置点值

　　绩效工资 =（∑医疗服务项目数量 × 点值 - 选择成本比例扣除）×KPI 得分率

　　该模式试图通过点值来体现不同医疗服务的价值，修正了医疗收费价格不合理的弊端，并且在控制医疗成本、降低病人医疗费用方面有一定的积极作用。与医保按照项目付费相契合，与收入结余一样“换汤不换药”，规避了与收入挂钩的，激励导向是多做项目多得。

　　RBRVS 点值模式虽然在一定程度上改善了与收入直接挂钩的问题，但依然存在缺陷。它过于关注医疗服务项目的数量，医务人员为了获得更高的绩效，可能会倾向于多做项目，而忽视医疗质量和患者的实际需求。此外，该模式难以体现医务人员的管理绩效，不利于医院学科的发展与人才培养，也无法有效控制医疗费用的不合理增长 。医生为了增加点值，可能会重复进行一些低价值的医疗服务项目，而对患者的整体治疗效果和康复情况关注不够。

　　二、积分制绩效核算方式的解析

　　在医保DRG/DIP支付方式改革的大背景下，借鉴誉方医管探索的“多维价值驱动积分绩效管理模式”，采取积分制为公立医院绩效管理带来了新的思路和方法 。 积分制绩效核算方式，是一种全面且精细的绩效管理手段。它突破了传统单一维度的局限，从多个层面来衡量医务人员的工作表现。

　　1、业务量价值积分

　　在业务量积分方面，不再仅仅关注医疗服务的数量，而是综合考虑门诊量、住院患者数量、手术量等多方面的因素。例如，门诊医生的绩效积分会根据其每日接诊的患者数量、患者的复诊率等进行计算，这样能更全面地反映医生在门诊工作中的付出和贡献。住院部医生则会依据收治的住院患者数量、患者的平均住院天数等指标来获得相应积分，促使医生提高医疗效率，缩短患者的住院时间，同时保证医疗质量。

　　2、医疗项目风险程度价值积分

　　医疗项目风险难度系数积分是积分制的一大亮点。不同的医疗项目具有不同的风险程度和技术难度，对复杂手术，风险高、技术难度大的医疗服务项目获得较高的积分。而一些常规的诊疗项目，积分相对较低。这种积分设置能够充分体现医务人员在高风险、高难度医疗工作中的价值，激励他们不断提升专业技能，挑战医学难题。

　　3、病种难度价值积分

　　病种难度积分是顺应DRG/DIP付费改革，参照手术分级管理办法对手术细分“四级十二档”采取不同积分，对非手术病种借助波士顿分析实行不同的象限积分。这种积分反映病种疑难程度，激励导向病种结构调整。

　　4、服务质量价值积分

　　服务质量积分则将患者满意度、医疗差错率等纳入考核范围。患者满意度是衡量医疗服务质量的重要指标，通过患者的评价来给予医务人员相应的积分奖励或扣除，能够促使医务人员更加注重患者的就医体验，提高服务态度和沟通能力。医疗差错率的考核则能有效约束医务人员的行为，确保医疗安全，减少医疗事故的发生。

　　5、成本控制价值积分

　　成本控制积分鼓励科室和医务人员在保证医疗质量的前提下，合理控制医疗成本。例如，通过合理用药、避免不必要的检查和耗材浪费等方式来降低医疗成本，从而获得成本控制积分。这有助于医院优化资源配置，提高经济效益，同时也能减轻患者的经济负担。

　　三、积分制五大好处

　　1、第一大好处：符合政策合规性，规避医疗趋利风险

　　传统绩效模式常以“收支结余”或“医疗项目收入”为基础，易导致医务人员薪酬与药品、耗材、检查等业务收入挂钩，刺激过度医疗行为。而积分制通过剥离收入关联性，以工作量、技术难度、成本控制等价值指标为核心，通过积分制量化医务人员的技术贡献，直接响应国家“严禁薪酬与业务收入挂钩”的政策要求，符合医院公益性。

　　2、第二大好处：激励综合效益，推动内涵式高质量全面发展

　　在DRG/DIP医保支付改革背景下，医院需从“粗放式规模扩张”转向“精细化成本管控”。积分制通过多维度评价体系（如CMI值、病种难度、患者满意度、成本贡献率等），引导医务人员关注医疗质量、效率及成本效益。通过医疗服务项目技术难度系数积分与病种风险程度积分，体现医疗服务价值，通过设置“成本控制积分”，鼓励科室通过优化流程、减少耗材浪费提升经济价值。

　　3、第三大好处：促进公平分配，兼顾效率与平衡

　　传统分配模式常因科室收入差异导致“旱涝不均”，而积分制通过分层设计和动态调节，兼顾不同岗位、职级的贡献差异，通过医护、医技、行政后勤等职系采用独立积分标准，临床医生积分侧重技术难度，护理积分侧重服务质量，行政积分侧重管理效能。采取“院级—科室—医疗组—个人”四级分配，既体现团队协作，又强化主诊医师责任结合职称、工龄、岗位价值等设定基础积分权重，并通过绩效考核上下浮动，实现“优绩优酬。

　　4、第四大好处：适配DRG/DIP支付改革，破解“多亏困境”

　　DRG/DIP推行后，医保支付从“按项目付费”转为“病组包干付费”，传统绩效模式易导致医院“增收不增效”（多做项目但医保拒付）。积分制则可有效破解矛盾，积分制引导医院在有限预算内优化资源配置，避免超支风险将DRG/DIP病种权重（RW值）纳入积分体系，鼓励收治高难度病例，提升医院CMI值（病例组合指数），将病种成本控制与积分挂钩，实现医保基金结余与患者减负“双赢”。

　　5、第五大好处：绩效预算风险可控，兼顾医院经济承受度

　　医院的经济承受度决定了绩效总额预算，在绩效总额预算可控的范围内，积分制通过动态调整分配比例，确保绩效支出与医院财务状况相匹配，避免过度分配引发财务风险。同时，积分制透明度高，便于监管，确保绩效分配公平公正，维护医院稳定运营。积分制还能激发医务人员创新动力，推动新技术、新项目的开展，提升医院核心竞争力。通过积分激励，鼓励医务人员参与科研、教学等活动，促进学科建设与人才培养，形成良性循环，推动医院可持续发展。

　　总之，积分制绩效管理模式符合医疗自然属性，积有助于平衡患者满意度、医生获得感和医院可持续性三者之间的关系。通过公平的激励机制，医务人员更有动力提供优质服务，从而提高患者满意度；同时，医院的有效管理和成本控制为医务人员提供了更好的职业发展环境，形成良性循环。因此，积分制绩效核算方式在提升积极性、促进公平、优化成本、适应改革和实现整体平衡方面具有显著优势，因此被公立医院广泛采用。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究