8月7日，笔者有幸聆听了智慧药学云讲堂第92讲《践行价值支付 助力慢病管理》。崔斌、张弋、张彤彦三位老师做主题报告。现将听讲的引申思考与诸位分享。不对之处，请批评。

　　TIP1：DRGs与DIP的新比较

　　DRGs还会扩组，这个过程，是DRGs尊重临床供需现实的过程，是不是有DIP意味在其中？

　　DIP分组太细，DRGs扩组，也朝着这个方向跑，但距离还有很远，一时还不必太担心于此。

　　临床要求更细分组的话，主动交给DRGs或按项目付费，被动交给DIP，需要有部门来审评。

　　DIP分组太细，怎么办？DIP究竟是矮化了平均主义？还是抬高了平均主义？这是一个问题。

　　DIP分组太细，表面上矮化了平均主义。但是，又隐藏了组内矛盾。是否意味DIP的阶段性？

　　DIP分组太细，最终怎么消化？寄希望于总额预算下的多元复合支付方式，以及按项目付费。

　　DIP分组太细，为什么会出现？意义之一在与DRGs有相似话语体系，各等级医院同时启动。

　　DRGs在把药耗、检查真正视为成本后，结余率可能快速上升，从医疗角度看，DRGs能成。

　　DIP则不然，没有小场景，牵一发动全局，也就是说，无处下手，下手缺根据，缺少示范。

　　DRGs扩组（做大）、细分组（做强），大有可为。DIP是预热，没有大风险，带来很大动能。

　　TIP2：DRGs带来问题和机遇

　　CMI与绩效，相爱相杀，可能“同床异梦”。解决的机遇：政策、商保为CMI站一下台，合理筹资，为CMI的附加值适当倾斜投入。毕竟，我们当前需要治理医疗服务产能局部过剩。医疗服务产品化，DRGs带来的直观感受。尽管还有分解住院、编码高靠、抵制高成本病例等，但医疗服务从几万项到几百项。产品化的过程、内容里，最引人瞩目的是诊断最优先。

　　慢病管理不等于长期住院，是“豪言壮语”。DRGs让长期住院现象一点点往下走。医联体是大三甲与其他医院的利益中和，其他医院承接经营利益的同时，也必然承接大三甲的合作。“零加成”后时代，还看集采、目录限制。只有医保把招采、支付改革张罗起来，“零加成”政策预期效果才真正走出来。药学部门现在做处方前置审核，将来还服务双通道、互联网+。

　　DRGs的能量有多强，就有多大的新困难。DRGs变革了什么？是将医疗结果顺着过程，导向开始环节的极大关注。这不利于创新的开始。对个性、刚需的创新，需要HTA技术帮把关。DRGs支付权重是带有政策调控的新工具。也就是说，DRGs支付权重不是纯粹计算出来的，不是简单的固定态、浮动态，是可以由宏观调控做动态调整的，这给鼓励创新留一个接口。

　　DRGs中的政策调控有大势，有数据支撑。同集采类似，支付改革内涵也包括买什么、怎么买，进一步地，间接实现买多少。调控政策必须有大的趋势，调控过程中充分用数据计算。DRGs中的政策调控与医院内部管理结合。医院在所有DRGs分组经营上，有赔有赚。这促使医院经营团队对不同科室、分组做精细管理。DRGs与医院绩效、成本管理注定难解难分。

　　集采降价的便宜药行吗？助力药学部门。DRGs下，药学工作将发挥到极致。办公房间给安排，人力增员给安排，系统建设给安排，项目收费给安排。张弋提到：为者常成，行者常至。医生不再蝇营狗苟于大处方，质量好了。医院控制成本，药学部门是很好的抓手。大投入以后的药学服务能为临床医生做不少可靠分工，降低时间消耗指数，利于放大医生价值发挥。

　　医院重视成本风险，是医改最大稳定器。最大稳定器不是医保怎么管，是医疗怎么想、怎么做、怎么发展。当合理控制成本是普遍觉悟、成果时，公立医院所有改革都有了一块腹地。医改红利需要缓释，给医疗多一点时间。医疗行业是特殊的服务业，医改对医疗行为的影响不需要立竿见影，需要软着陆。相应地，对患者释放红利，应该有序，眼光也要放长远些。

　　医保支付改革有参考系么？参考什么好？有人说，不大起大落好。过去呈现的总水平，目前还没有大波动的情况下，怎么利用好这一历史现实，为明天寻找持续、更合理的坐标才好。为此，DIP发挥了什么样的突出作用呢？是先摸清、再改革、再评价、再摸清，循环反复。下一轮摸清与上一轮摸清之间，藏着变量、调控、一轮措施落实。打个比方，这很像疗程。

　　DRGs与薪酬分配、医疗服务价格调整。医疗服务价格调整与医保支付标准不是全无关系。医疗服务价格调整是一项一项的，医保支付改革是一批一批的，后者强调发挥医院主动性。先从医院内部管理做薪酬分配改革、适应，再总结内部试点经验，向外部推广，形成一些大的趋势、原则、措施。顶层政策也可提出参考意见，或者分配权重，或者基本线、及格线。

　　医院内的医务、药学、医保部门的联动。有两种模式，一种是严管，到具体药耗。一种是宽管，到松散人文。两种模式各有所长，各有适应。DRGs还不成熟。打个比方，很像管孩子。DRGs实际付费的初级阶段，有副作用。鉴于DRGs不成熟，实际付费后的一大原则是允许讨论、积极改进。DRGs组间、院间、病例间是可比较的。DRGs让一些专病，也“普病化”。

　　展望未来，不排除医保对DRGs强干预。什么是强干预？现在对结余不能定性，将来可以有定性。现在对结余可以谈定量，将来不可以谈定量。现在DRGs以外管不着，将来也要管。比如医保患者、自费患者，目前有所区别。未来，几乎没有自费患者，有更多异地就医的医保患者。医院如何多挣钱呢？借助互联网医院，可以广泛虹吸最适合自己的患者及早接触。

　　DRGs的运行结余率，与医院奖金有结合。不以营收论成败，而以利润（加质量过关）论贡献。医院DRGs的平均生产效率有希望追平社会。以到手收入为核心，我们能批量复制梅奥。