《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载11||因果关系概述

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第八章第一节】

　　第八章  医疗损害责任因果关系认定

　　医疗损害责任案件中，对于案件结果，有时会出现患者和医院都不认可的情况。原因很多，可能与医疗的专业性有关，也可能有一些客观的因素。因果关系缺乏统一的判断标准，因果关系的概念也存在歧义，各方的交流不在一个频道，即使是同样的词语，在各自的内心所表达的意思，有可能是截然不同的，所以往往，基于同样的事实，各方得出完全不同的结论。所以，有必要对因果关系的判断标准以及相关概念等问题进行梳理。

　　第一节 因果关系概述

　　因果关系，是一个事件（即“因”）和第二个事件（即“果”）之间的作用关系，其中后一事件被认为是前一事件的结果。

　　因果关系在民法上的价值大体体现在两方面：一是确定责任是否成立；二是确定责任的范围。

　　一、因果关系有关理论

　　1、必然因果关系

　　必然因果关系，指行为与损害结果之间内在的、必然的、合乎规律地引起和被引起的联系。在必然因果关系以外有关联的事物或现象叫做条件，因而只有内在的必然联系，才是行为人负民事责任的基础。

　　2、相当因果关系

　　相当因果关系理论认为，按照社会生活的经验，通常从某行为中发生某结果是一般的、相当的时候，就承认因果关系。事件与损害之间具有相当因果关系，必须符合两项要件：（1）该事件为损害发生的不可欠缺的条件；（2）该事件实质上增加损害发生的客观可能性。

　　当损害结果的原因大大增加了损害结果发生的客观可能性时，两者具有因果关系。也就是说，相当因果关系，是指构成侵权行为要件的因果关系，只需具备某一事实，依据社会共同经验，即足以导致与损害事实同样的结果。

　　3、直接因果关系与间接因果关系：

　　直接因素是直接影响结果的因素，无需任何介入因素（介入因素有时又称中介因素）。从这个角度来讲，直接因素导致结果，因果之间的关系也可以称为直接因果关系。

　　间接因果关系，是指侵权行为通过介入因素（中间环节）间接产生损害结果。

　　4、事实因果关系与法律因果关系：

　　英美侵权行为法将因果关系分为事实上因果关系和法律上因果关系两个层次。在认定侵权法上的因果关系时，应明确侵权行为是否在事实上与侵害结果之间存在因果关系。之后再对事实上构成损害原因的侵害行为或应由侵权者负责的事件是否成为侵权人对由此引起的损害应承担法律责任的法律原因作出判断。

　　二、因果关系认定标准的现状：

　　因果关系的认定，没有统一的标准，由此导致对同一案件，对因果关系的理解会存在歧义，不同的人得出不同的结论。医疗损害责任案件更是如此。

　　1、马辉《医疗损害责任因果关系研究》第10页。

　　因果关系是侵权责任的构成要件之一，现代各国无不承认。但令人遗憾的是，因果关系问题仍然是一个尚未解决的难题。学术上众说纷纭，立法上含混不清，实践中举措不定---这一切都让人深感问题的艰巨与复杂。

　　2、最高人民法院侵权责任法研究小组编著的《<中华人民共和国侵权责任法>条文理解与适用》(385页)：医疗纠纷中的因果关系鉴定，是医学专家或者法医根据双方提供的材料，结合自身的知识作出的判断。这个判断没有统一的标准，导致很多案件不同的鉴定机构会得出不同的鉴定结论，有时结论可能会完全相反。

　　《最高人民法院法官阐释侵权法疑难问题》(178页)，也是持相同的观点。

　　3、《医疗损害司法鉴定质量控制研究》（135页）：在鉴定过程中，鉴定人员必须依据基本医学科学理论，对诊疗行为中的过失与损害后果之间的因果关系进行判定。但在实践中，对上述问题进行判定的标准尚不明确，各鉴定机构或不同的鉴定人对判定依据的理解和掌握也各不相同，导致不同鉴定机构对同一案件的鉴定结果相差悬殊，甚至出现相反的意见。

　　（P143）因果关系分析及参与度判定理论不完善，常导致鉴定人对同一问题的认识上存在较大差异，以致同一案件，不同鉴定机构出具的意见差距较大，甚至出现相反的情况。

　　三、“直接因果关系”概念的不同理解。

　　1、直接因果关系≠必然因果关系。

　　必然因果关系包括两种情形。一是初始因素直接造成损害后果，这种属于情况下，初始因素即是根本原因，也是直接原因，有人称为直接因果关系；二是初始因素通过中间环节造成损害后果，这种情况下，初始因素属于根本原因，不是直接原因，初始因素引起直接原因，通过直接原因造成损害后果，有人称为间接因果关系。

　　如果按照这种分类，必然因果关系包括直接因果关系和间接因果关系两种情形。

　　2、直接因果关系、间接因果关系不同的概念：

　　凌巍编著《最高人民法院医疗损害责任司法观点精编》19页：直接因果关系是原因直接、必然产生结果的关系。间接因果关系是原因可能，在一定条件下产生结果的关系。

　　作者理解，这种概念下，直接因果关系更贴近于必然因果关系，间接因果关系更类似于相当因果关系。

　　3、法医学的直接因果关系、间接因果关系的概念：

　　《交通事故中机械性损伤与自身疾病关系的法医学鉴定 1 例报道》（作者：黄万麒，李利华，曾晓峰，李桢）：（1）直接因果关系，指外力作用于人体的健康组织、器官，破坏了 组织，器官的解剖结构的连续性、完整性，并可出现相应的功能障碍．因此，损伤与疾病之间存在着直接的、内在的、必然的联系；（2）间接因果关系，指疾病的发生虽与损伤行为有关，但并非是损伤直接引起的必然后果．如用有限的外力作用于某人体，这种外力对正常健康的人可不致组织器官的完整性遭到破坏而引起功能障碍，而对患有某种严重疾病或潜在性疾病的特殊体质的人来说，却可使其症状加重或使其病变表面化。

　　法医学的概念，直接因果关系是行为直接导致后果，贴近于必然因果关系，实际上包括两种情形。一是为初始因素单独直接导致后果，二是初始因素通过中间环节造成损害后果。

　　间接因果关系，贴近于相当因果关系，初始因素单独无法导致损害后果，初始因素是否引起损害后果存在可能性，而不是必然性。

　　所以，直接因果关系、间接因果关系，不同的人的理解,不同的语境之下,有不同的内涵和定义，必然会引起歧义，实践中造成了很大的困惑。

　　对于概念的理解，要特别慎重。有时虽然我们说的是同一个词语，但是，我们想表达的意思与受众所理解的意思实际上相距甚远，甚至截然相反。所以就会出现误解和误判。

　　我们需要注意的是，文字只是路标，但它不是道路，我们需要借助当时的语境，当时的实际情况，确定它想表达的什么意思。

　　基于概念推导概念，往往偏离本质，概念从事物中概括总结，是存在细节缺失的。如果仅仅是就概念推导概念，多个概念的缺失叠加，就会造成本质的偏离，差之毫厘谬以千里。

　　只有将概念回归到事物，或者复原到事物本身，然后基于事物本身进行推理，才能看清事物的本质和全貌。