9月7日，甘肃、陕西省际联盟药品集采结果公布，30个品种平均降价58%，最高降幅99%。

　　8月16日，河南省医保局通报：郑州六院“套标”使用耗材，违规结算医保基金，目前已将该案移送河南省纪委监委、公安、市场监管部门进一步处理。

　　8月27日,安徽省医药集中采购服务中心公布省公立医疗机构临床检验试剂集采结果。

　　8月31日，河南省医疗保障局印发《河南省公立医疗机构药品和医用耗材联盟采购试点方案》，正式成立河南省公立医疗机构药品和医用耗材采购联盟。根据商务部发布的《2020年药品流通行业运行统计分析报告》，其以1413.5亿元的销售总额居于区域销售排行榜的第7位。

　　笔者专门去查询了下：最近的统计数据显示，甘肃省常住人口2502万、陕西省常住人口3953万、河南省常住人口9937万、安徽省常住人口6103万、浙江省常住人口6457万。第一，甘陕省际联盟药品集采服务的人口比河南省级药耗采购联盟的少；第二，医药流通领域的专项反腐方兴未艾，为集采全面推进提供了更直接的立场保证。本文专门探讨下地方集采、全国集采联动的事理逻辑。

　　壮士拔于行伍，擢升优等生

　　在省级集采层面，河南省级带量采购目前已进行到第二批，而此前开展的第一批省级带量采购已于今年3月落地执行。此外，河南还参与了广东牵头组织的头孢氨苄联盟、重庆短缺药品联盟等省际联盟开展带量采购工作。而在市级集采层面，河南濮阳市早在2019年底就开启了单独市级的带量采购；去年4月，业界还传出河南决定在省内部分地区通过区域联盟等形式开展“东西南北中”五个带量采购试点；今年7月，郑州市牵头豫中联盟正式对兰索拉唑、雷尼替丁等15种药品展开带量采购。

　　笔者感触：河南省级带量采购及各地市（联盟）带量采购，较为稳健、较为积极。兼考虑河南药品耗材市场具有较大体量，全省范围内做价格改革的压力不容小觑。迫于压力，巩固完善全省联盟，体现改革决心、魄力正当时。从该项试点的发文单位看，仍由医保部门主导，不是GPO，但这个差别意义不大。毕竟，现阶段所有集采都坚持“量价挂钩、招采合一”，清单及规则会有一些想象空间。

　　河南省公立医疗机构药品和医用耗材联盟的积极意义，包括但不限于：一是引入公立医疗机构基于合理需求的现时参与，类如胰岛素类药品国家集采的做法，这是一种趋势；二是相比于各城市单独自由探索，有提高集采效率、公信力的机会；三是对按兵不动、始终观望的其他城市，是一种倒逼、带动。该项试点发布不一定与具体医疗卫生机构腐败案例有关，但一定有利于整体反腐、整体带动。

　　横向比较的话，河南目前仅是本省公立医疗机构药品和医用耗材联盟，没有与省外地区组成省际、跨地联盟。消极地看，一是只不过将集采从市级提到省级，市级可能遇到的风险，到了省级不见得就矛盾化解；二是与省外地区的联盟组建，可能各方暂时没有计划或没形成妥协，未来还有机会。三是省外地区，一些省份没有开始省级带量采购，这些省份内未探索带量采购的城市面对舆论压力。

　　一定要澄清的：第一，不是一味地提高集采的“统筹层次”就肯定高效、合理，具体问题、条件下，要具体分析做法。第二，集采的“统筹层次”从市级到省级，从市级、省级到国家级值得期待，充分联动、相互支持。第三，全面推进集采工作，既需要自觉积极，也需要能力执行，还需要压力反推。第四，贯标、国家医保信息平台系统等软、硬工具，使地方做与不做，都收在集采（内外）统计中。

　　集采激烈的另一面，是消极

　　河南省公立医疗机构药品和医用耗材联盟由河南全省三级公立医疗机构（含军队医疗机构）共同组成，涉及医院数量达到135家。河南在采购范围及形式上明确，联盟采购药品和医用耗材原则上选取除国家和省级集中采购以外，技术成熟、临床必需、价值较高的品种，以及其他适合联盟采购的品种。采购联盟以联合议价、谈判、竞价等多种方式开展采购工作。

　　笔者感触：看任何事物，最少有两面。关于集采的消极场面，包括但不限于：有的地方不排除已形成了对待集采的攻守同盟，各方表面做做样子、意思意思，想要应付交作业。有的地方就等着国家组织药品集采，知道国家局及相关能力支持有限，幻想把集采活动在辖区地拖慢。现在情况又不一样了，集采既有城市表率、省级表率，又有联盟表率，这给国家集采多提供参考样本，减轻压力。

　　各省可以百花齐放。比如河南有大动作，地理相邻或情况相似的省份就算先不跟进，压力在那摆着。国家集采是最后放招儿，必须火候更足、更加成熟、基本定型。但市级、省级、区域联盟就不一样，如果出了什么问题（理论上是避免不了的），丢人丢在地方，丢人也有功劳。这很考验省级、区域联盟的立场、能力，把压力也给到相关方面。河南启动该试点是好的开始，更重要、更谨慎在后面。

　　国家药品目录谈判是收权到国家级了，支付目录确实比集采干系更复杂。集采仍然适合在各地方都做一些。总得来说，集采“统筹层次”不宜太低，这既可能导致量不足、市场不认可，还有较大舞弊风险。高筑集采的“统筹层次”是很理想的事，国家组织集采活动，牵一发动全身，灵活性较欠，也难以做到非常及时。回到省级集采（联盟），如果到了这一层级还是面子活，那很够呛，大家都会议论。

　　集采既来之，各方甘之如饴

　　笔者感触：各地纷纷探索集采，响应了政治正确、正气领先。既然国家及地方已经定调开始做这件大事、长久事业，各方就转变思想站位，把它干好干实。有声音指出：市场的应该归市场。回归市场这个问题，应该辩证看：医保基金花钱，想买谁就买谁，这才叫市场。货比三家，没什么可挑剔的。集采解决市场失灵，过激时也要兼顾市场合理需要。没有事情是完全合理、自由的，政策也是。

　　国家级集采已经出现了集采规则走向温和的倾向，而地方虽然表面上凶狠狠、麻辣辣，其实真可能色厉内荏（客观原因、主观原因）。集采工作发于理性和感性，在执行过程中又将理性、感性处理得相对不错。当常态化集采逐步影响到所有参与者，并形成较巩固的认知、行为生态后，就可宣告常态化机制较为成熟。到那时，是继续由医保局主办或转换到GPO主导也无大碍。来做时间的朋友。

　　一定要强调的：第一，集采过程并不是只针对跨国企业，国内没希望的企业同样受伤很重。既打击结构矛盾，也打击能力不足。第二，现在支付调控不给力、监管到位需成长，只能充分发挥市场竞价机制。这样管理成本、风险最低。第三，最近，集采动向又不唯市场竞价机制，兼顾HTA、疗效、甚至品牌。第四，集采在成熟，正是社会舆论（质疑）催熟集采，越来越重视坚持原则、解放思想。

　　以人民为中心，集采是特色

　　笔者感触：照着目前方向，集采越来越懂事乖巧（没有一点点贬义），很可能、很必要长期存在并发挥作用。最近有一篇财经类文章好像很大程度地否定集采，在笔者看来，个么是屁股坐歪了。它没有想到集采与共同富裕就是一体。集采是医保部门目前在C端最能拿得出手的功劳。集采是对供给侧反腐，是比对官员反腐更可书写的民生事务供应链上的反腐。既有现实功能，又有历史发展作用。

　　集采这件事全国不同程度干成了，将引领医保、乃至综合医改各项工作顺风顺水。一是医保系统其它业务组成会站在集采基础上干事；二是其它业务方面会比着集采做条件允许的积极改革；三是其它业务方面会为集采提出更难破解的题目。医药受很大波及以后，医疗才开始重视医保的强大决心，才自发或顺应改革趋势。顺应大势，也谈出看法，比较有价值。从消极看积极，从积极看消极风险。

　　笔者按：

　　细思量，集采的一些辩证关系，两两相斥、相关。包括但不限于：

　　前场：做实与做细；规模与内涵；局地与局限；泛滥与泛泛；

　　中场：降价与增量；筹资与筹集；牵头与牵制；要点与要求；

　　后场：共同与共生；做多与做长；机动与机制；规范与规律；

　　守门员：小事与小试；中场与终场。

　　新阶段新理念新格局，如果不快学习，尔乃不好意思参与高质量共建。