《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载25||作为行为与起果型不作为以及防果型不作为并存

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第十章第五节】

　　第五节  作为行为与起果型不作为以及防果型不作为并存。

　　医疗不作为和作为过错（行为）共同引起损害后果，同时存在防果型不作为，最终导致损害后果。比如肱骨髁上骨折手术后出现骨筋膜室综合症案例。

　　（一）基本情况：

　　5月26日，由于某幼儿园未尽到管理、照看责任，造成患儿在幼儿园摔倒受伤。5月26日下午就诊于某医院，诊断为：右肱骨髁上骨折并神经血管损伤（尺、桡、正中神经、肱动脉）。5月26日21时行手术治疗，用克氏针交叉固定，右肘关节屈曲90°行石膏外固定。

　　手术后第二天，患者右前臂内侧全是水泡，从肩到手又肿又硬。出院后患者先后到多家医院诊疗，诊断为前臂缺血性肌挛缩，右手残废。

　　（二）患者手术后出现了骨筋膜室综合症。

　　骨筋膜室综合症即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。如果得不到及时有效的治疗，会引起缺血性肌挛缩，造成肢体残废。

　　《外科学》第四版P712页：第三节骨折并发症：“14.缺血性肌挛缩（P712） 是骨筋膜室综合症的严重后果。上下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或因包扎过紧超过一定时限，肌体肌群因缺血而坏死，终致机化，形成瘢痕组织，逐渐挛缩形成特有畸形如爪形手或者爪形足，造成严重残废。”“在治疗骨折时，应尽最大努力，预防和治疗这些并发症。”

　　（三）过错行为分析：作为和不作为共存。

　　第一阶段：手术治疗阶段：

　　（1）作为行为：

　　《外科学》第四版P732：骨筋膜室综合征病因：“骨筋膜室容积骤减：（1）敷料包扎过紧。”

　　如果石膏外固定过紧，造成骨筋膜室容积骤减。从而引发骨筋膜室综合征。在这个案件中，是否存在石膏外固定过紧，只是一种可能性。

　　（2）起果型不作为行为：

　　①患儿诊断为右肱骨髁上骨折并神经血管损伤（尺、桡、正中神经、肱动脉），手术过程中未修复血管和神经，存在过错。

　　《外科学》第四版P728页：“开放性骨折清创术特点（三）清创术要点 2，修复（2）血管的修复：重要的动脉或者静脉破裂，应迅速进行缝合，使患肢能尽快恢复血液循环。（3）神经修复：神经断裂，在条件许可时应争取缝合。”

　　②手术中未进行预防性筋膜切开，存在过错。

　　《外科学》第四版P727页：“开放性骨折清创术特点（三）清创术要点 1，清理（6）筋膜、肌、肌腱、血管、神经的处理：由于一些开放性骨折的创口是横的或者是斜的，深筋膜的破裂是有限的，清创闭合术后仍有可能发生骨筋膜室综合征，因而应在伤肢的全长度内做好预防性纵行筋膜切开。”

　　第二阶段：手术后阶段

　　（3）防果型不作为：骨筋膜室综合症未得到及时处理。

　　手术后患儿右臂肿胀、疼痛，出现骨筋膜室综合症，医生并未作出正确诊断，延误诊断，导致未能进行及时有效的治疗，引起缺血性肌挛缩，造成肢体残废。手术后骨筋膜室综合症未得到及时处理，存在防果型不作为。

　　（四）原因力因素分析：

　　患者损害后果：骨筋膜室综合症未得到及时处理，导致前臂缺血性肌痉挛，导致右手残疾。

　　骨筋膜室综合征的原因：

　　1、疾病因素：血管、神经损伤，造成肢体缺血，

　　2、作为因素：敷料包扎过紧。

　　上述因素共同造成骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征，骨筋膜室综合症。

　　3、防果型不作为因素：没有及时修复血管，没有预防性骨筋膜室切开。

　　4、防果型不作为因素：骨筋膜室综合症未得到及时处理。

　　（五）原因力分析：

　　1、疾病因素与作为因素先划分原因力。

　　假设医院存在外固定过紧的作为行为。患儿右肱骨髁上骨折并神经血管损伤（尺、桡、正中神经、肱动脉），主要是疾病因素引起骨筋膜室综合症，患儿疾病因素占主要原因，作为因素次要原因，比如疾病90%，作为10%，

　　2、其中疾病因素90%。如果及时修复血管、神经，预防性骨筋膜室切开有可能从源头上避免或者减轻骨筋膜室综合症发生的可能，比如40%，医院这一部分的过错是40%×90%=36%。疾病因素还占90%-36%=54%。

　　3、如果及时发现骨筋膜室综合症，可以避免或者减轻骨筋膜室综合症的可能性为70%，医院在54%的部分还要承担70%的责任。54%×70%=37.8%

　　所以最终，医院要承担的责任：作为因素10%+起果型不作为36%+不作为37.8%=83.8%。

　　当然，这只是一个大体的估计，但是，医院在这个案件中应当承担主要责任，应该是可以认定的。

　　虽然骨筋膜室综合症是骨折的并发症，但是从诊疗规范的规定，“在治疗骨折时，应尽最大努力，预防和治疗这些并发症”，也可以看出，这个并发症是可防、可治的，如果积极诊断与治疗，是可以避免右手损害后果的，认定医疗机构承担主要责任也是符合客观情况的。