10月9日，笔者与一位保险前辈围绕惠民保当下进展做交流讨论，得许多启发，特此记述。

　　关于惠民保

　　一是精算问题。辩证地看，各地惠民保产品在设计之初可以拿到医保数据么？即便拿到了，一是数据还有各种出入，二是精算总有人为特征。现实多数做法凭粗算经验（或拍脑袋），摸着石头过河。最初仅可称作尝试，逐渐可称作模拟。通过项目运营数据的积累，吃一堑长一智。这个过程总体可称作解放思想、实事求是。鉴于惠民保目前普遍局限在碎片化的医保统筹地区，风险较可控。具体来看，包括待遇可调整，筹资可调整，特药清单准入可调整。

　　二是产品层次。当下，仍有许多惠民保的保费水平在50元以下，也有更多惠民保将保费水平提高到200元以下。这相当于惠民保筹资端有两层次。各地医保待遇水平尚未统一，各地个人筹资承受力也有差异，特别是城乡与城市地区如适配不同的保费水平，很有市场。能将保费水平控制在50元以下并有效、平稳运行，也是一种综合业务能力，按照农村包围城市的战略思维，前途未必小觑。对保费水平较高、投保率较低的情形，可探索多轮、多方案。

　　三是政府主导。为官一方，造福一方。特别是医保队伍坚持以人民为中心，应当这样。惠民保是补充层保险方案，对于灵活就业、异地长期居住等被医保制度全民覆盖却未实际、便利、及时享受医保待遇的群体，这个问题不能等和拖，有必要更积极探索跨统筹地区的基本医保制度、惠民保产品的使用。对本地惠民保赔穿风险，政府主导，并采取“GP+LP”支持，也有创新意义。产品设计阶段要算钱、算事情、算形势。运营阶段要观自然、察合规，调精算。

　　四是医保支持。在健康中国、深化医改新理念下，以惠民保产品为例：筹资不够，合理涨高；支付不够，合理共付。但前提是待遇支付要坚持管用高效，争取肉眼可见、可体感。这个探索过程将不断显示出差异化、精细化的竞争实力。反观医保方面的支持：集采、支付上的改革为探索一切可能性提供了充沛动能、势能。惠民保产品心心念念的医保数据，医保部门不轻易交出也有其难处，这涉及患者用户隐私。但变通地共享一些周期统计的数据，很可行。

　　关于商保机构

　　一是先动后动。惠民保产品探索里，商保机构比较后动，有相当机构到目前也未动。辩证地看，受搂草打兔子、上树摘果子的经验教训启示，后动不代表绝对被动。与TPA相比，商保机构随时容易抢回惠民保主阵地。只要惠民保姓保、回归保障。商保机构做保险，就是广告。

　　二是勿忘在莒。从十四五医疗保障规划看，医保能做许多事，商保能做一些事。惠民保将来归属于谁？医保还是商保？可能需要数年以后的智慧去妥善解决。当前第一要务是做大做强共建部分、二开可能。纯粹指望商保机构去探索集采、支付是狭隘的，商保重视医保边界。

　　三是长期主义。不少商保机构也在探索医疗资源布局，依赖长期主义，把这个思想贯穿、渗透到运营链条，同时保持开放度、适应性，真有可能破除社会办医“风萧萧兮易水寒，壮士一去兮不复还”的惨景。疾病险与医疗险关系，好比集采之于支付，将来隐退，目前重要。

　　四是积累机制。健康险比之其他人寿保险，本质上与医疗服务的互动频率高，容易导致现收现付。并且，我国医疗险探索时间不长，如期待有较多结余，目前不现实。但理论上，所有保险产品都能“双轮驱动”。健康险在不同时期对商保机构有不同意义，现阶段做导流利器。

　　五是中美比较。惠民保产品、大病保险制度安排与美国MA等补充层保险方案相比，没有运营报告要求，没有赔付率要求。我国比美国更宽容保护在初级阶段的市场探索。一方面避免财政责任扩大、福利刚性扩大，另一方面吸纳社会力量联合整治医疗健康生态场景低效率。

　　六是特药清单。省级医保目录消失、基药目录贯彻扩围，是惠民保药品清单的机会，义不容辞。国家医保药品目录只有2800种药品，这个目录探索扩围，需要商保机构等多做探索。除特药清单，还可有普药清单。借助医保信息平台，能把这件超级大事捋顺、夯实、受检。

　　为什么曾出现患者使用医保目录内的药品，还要自费？可能没有走住院用药，走门诊用药。可能是从DTP药店购买，但“双通道”药品报销政策没有及时兑现。这些是医保改革遇到了“三分政策、七分实施”的困难。商保机构会同各方生态力量有机会帮助打通堵点、遗漏。

　　惠民保产品的药品目录清单建设，既模仿国家医保目录谈判，也更加体现市场特性。一方面，所有药品准入都要走基金承受力、药物经济学评审的程序，尽量地保证高效、透明、有竞争；另一方面，鼓励企业在进入程序前自主降价，就像面对国家医保目录谈判那样展示出诚意。

　　插曲：笔者说做药的太苦了，医保从这里打开突破口，商保机构、TPA也从这里打开突破口。保险前辈说就是要（bu）这（ran）样（zen）啊（yang）。后来，以搅动一桶水做比喻，笔者稍感安慰。一桶水搅和出漩涡，就没有水平线，而是中心最低（你看集采），边际最高（你看新药）。而中间所有药品都在轨道趋势里，即不集采，也要难受些。

　　七是带病投保。对既往症，可以“缴费相同，待遇不同”，也可“缴费不同，待遇相同”。采取前一做法，将核保成本省下，将风控留给医生，这是有利。同时将提取用户健康信息暂时轻视了，又返回来做健康档案，这是不利。惠民保虽是医疗险，对赔付摸不清楚，像疾病险。

　　八是罕见疾病。《关于深化医疗保障制度改革的意见》提及保障罕见病用药，近年在国家医保目录谈判每每有作为。虽已出台待遇清单管理制度，一些有条件的地方仍有权利由医保基金、财政专项资金支持，在惠民保逐步保障罕见病用药。大病保险对贫困人口倾斜是先例。

　　关于TPA

　　一是较大格局。TPA是从惠民保产品的阶段成绩看到估值希望，加快融资、上市步伐。TPA是凭先知先觉、深刻下沉，有些顶在商保机构身前做事情、拿数据、拿现金流。但是，在共同富裕倡议下，盲目、单调地追求做PBM获利不可持续，比如药品买入、卖出的价差就不可持续。较大格局是从数据积累上做用户需求挖掘，做创新长线。大多数TPA也是这么亏的。

　　二是深耕局地。7个特大城市和14个大城市中，取任何一个，都是巨大市场。在此，对待每个惠民保产品，不仅仅是一个个项目，而是一颗颗创业、守业的王炸。以人民、用户为中心，历史无法垄断，现实也难垄断。拼市场主体的经营活力。TPA的专业性主要在微观、在事务、在劳务，当商保机构意识到能力空心化不可取时，其与TPA的竞合关系将更加微妙。