10月11日，笔者有幸集结在北极阁三条31号小木屋，学习魏晓林老师的《实施性科学和复杂干预设计评价》讲座。作为一名实施性科学的门外汉，笔者感慨从讲座涉及的学科交叉、前沿研究介绍里得到重要启示，预感这些工作有极多应用。本文对所学所感及时作出记述。

　　一些案例行动及启示

　　案例行动1：儿童从学校组织的实施性科学。

　　案例行动2：基层医疗抗生素滥用现象的干预、评价实践。

　　案例行动3：边远高原地区结核病治疗用药依从性的干预。

　　其他案例行动：艾滋病综合治理、母乳喂养及慢病管理等。

　　笔者感触：

　　关于儿童疾病预防保健。

　　通过实施性科学专门项目，一是将校医生、班主任与CDC、健康教育等紧密联系到工作任务和联合机制中。可以促进健康信息宣教和事件信息沟通，谋求构建常态化、可持续的政策制定与行为改变。在当前举国重视儿童权益保障的形势下，实施性科学有很多有意义、出结果的工作可做。

　　二是有赖实施性科学项目设计、运行、评价的严肃、专业程度，对资源投入、使用管理等重要决策，遵循富有依据、逻辑、迭代、探讨的主客观条件。在有限trial和无限follow-up过程，将验证合理干预的功能，探索有限引导和发现，同时也建立经验教训的借鉴、收集、积累。

　　三是实施性科学走出象牙塔，最优工作场景就在市井、乡村、基层等真实context。因为我们历史欠账多、改革探索急，实施性科学在我国具有得天独厚的发展优势，这还只是短期内的乐观。长期的乐观是通过实施性科学使广大对象认知、行为有正向改善，对生活方式、疾病管理方式等建立专业基础上的自信、自强。

　　记得任正非说过一句话：教育是最廉价的国防，一个国家的现代化是小学讲台上完成的。对于国民健康安全、国家生物安全，以儿童在学校的实施性科学项目为例很显意义。

　　关于基层医疗抗生素滥用现象的干预、评价。该实施性科学项目落地在广西，那是很美的地方。基层医疗抗生素滥用在那还不是最严重，广西项目的治理经验值得全国多地重视参考。

　　一是人与自然和谐共处。工作、生活在类如广西这么美的环境的人们却要蒙受抗生素滥用的痛苦伤害，不正常。据广西卫视可靠消息，广西是下大气力推进驻村第一书记的地方，如果联想到此，与群众生命健康相关的各项实施性科学项目能在乡镇乡村的小基础上夯实一块块大文章。鉴于起点低，可做的事情确实有很多。实际案例最能教育、警示人的行为，实施性科学既干预患者、社会人群，也干预医生护士，既辅助传授技术方案，也辅助协调各方利益。

　　二是产业联动与产业带动的区别。打击抗生素滥用，要动之以情况研究，更要晓之以理性慰藉。情况研究包括：已证明如对儿童滥用抗生素，将增加其罹患肥胖、抑郁等危险风险。我们要将反思过去、改变现在、引导未来三件事同时做。理性慰藉包括：如细分处方医师资质能力，有高、中、低三个层次。大多数情况下，基层医疗的实施性科学项目要牵中间层次医师最大样本的牛鼻子，干预解决较高层次、较低层次相较所显示的极不平衡极不合理行为。

　　关于边远地区结核病治疗用药依从性的干预。该实施性科学项目依靠精巧、可移动、经济性的信息技术，尽力将医患之间在治愈方面的努力、信任有希望地保持。可以想见，通过一点补助、一点腾笼换鸟、一点控制疾病进展的费用节约、一些干预行为设计、一些干预覆盖面扩散、一点创新资金融入，实施性科学项目一般总能体现社会性、带动经济性，借助这些大小行为的探索，健康管理、疾病管理上难管的事情就能跑起来。

　　实施性科学项目与所有试点、计划一样，在实施周期结束后，因受到复杂context影响，阳性效果曲线面临反弹甚至逆转。这虽有无奈，却给多方主体（包括各个研究对象）、政府部门、社会力量提供了正确、准确做事的契机、责任。实施性科学项目在一地、一事上的扎实努力，应被继续转录到下一步政策与市场改革工作输送带。唯此，实施性科学项目将备受鼓舞、更有后劲。

　　从健康中国下的个人自觉努力看，一方面不应总堵塞在被动位置，另一方面还面临已形成较正确意识却无法触及合理供给的窘境。伴随、尾随实施性科学项目而来，必须有强服务色彩，永续干预。

　　关于慢病管理相关的实施性科学项目。家庭医生服务的每对医患合作，可视作实施性科学项目中的细小单元。瓶颈是需要信息系统干预，谁为之赋能突破？信息系统即便主要记录家庭医生服务的日常点滴琐碎，也可能有重要数据积累价值。

　　比如：将这些数据传递给有意愿加入实施性科学项目的专科、研究型医生衔接使用。又如：面对慢病管理的处方、换药需求，医患彼此有各种疑虑、矛盾，实施性科学项目也可探索将用药种类、数量、费用临时单列，予以专门跟踪观察和干预评价。

　　再如：医师及助理讲解健康管理遇到时间限制，通过网络、多媒体工具都可灵活精准实现。再如：医保、医疗政策具有每阶段内的刚性，从政策到技术均受到实施性科学项目有利影响，从技术反馈到政策的互动过程里有研究、决策刺激改革。慢病管理不仅靠技术工具、理论模型，更靠process evaluation。需要观察、统计来反哺科研。

　　复杂干预设计与评价

　　一是设计简便，评价可推广。以儿童在学校的实施性科学项目为例，对疫苗首先能用得上，其次跟踪计算结果，最后使研究对象自觉感知。实施性科学项目注重在理论、实践的前人基础上，探索实施实现、理论发现。从假设到模拟，得到运行经验，坚持动态比较。

　　举例：糖尿病在香港每年造成约500人死亡，目前香港糖尿病成年患者有70万人。如果存在危险因素，每12个月体检；如果没有，45岁以后每3年体检。持香港身份证人士，首次到专科门诊就诊费事135元，其后就诊费用是80元，每种药物是15元。在一个合理统筹层次、规模上做实施性科学项目，方便看清，有说服力。城市之间也会互相学习借鉴。

　　设计简便，运行快出（定性、定量）结果，还能缓解真实世界研究遇到的复杂问题，利用真实世界研究存在的极多机会。实施性科学项目较传统的卫生技术评估项目普遍趋于前沿地位。

　　二是干预有限，但不能过少。干预不够，或干预范围小，难以适应实施性科学项目的体系理念，而容易陷入局部陷阱，错失项目投入产出机会。围绕供方、需方行为各处特征，实施性科学项目导入、导出的干预，既有较实的，也有较虚的。应以较实的为争取目标。

　　研究结果是寻找有效性，而非梳理代表性状况。举例：对城乡医疗、养老等的不平衡不充分问题，既是福利命题也是保障命题。前者边界柔和，后者边界坚硬。实施性科学项目恰好能处在前后者之间，探索政策与市场行为干预，寻找现有水平的提高可能、复制可能，志在提早触发。

　　三是高通量、大规模生态系。实施性科学项目需不断挖掘样本可靠性，可能面临对样本进一步辨识、细分、转换的需要。基于所有类似问题，实施性科学项目需要较严密的项目管理、方案维护。在此基础之上，探索从多个维度观察、分析大规模生态系。

　　比如：将技术获益放在第一位，经济承受放在第二位，每一位置都重要，都面临更迭、调整、多方案开发。又如：面对群体对象的团体、个体问题，如何分别采取可行性措施，为当下、未来刻画开发场景。再如：实施性科学项目不只关心价格、价值，还有认知行为、理论发展，还有虚实结合性。

　　四是学科建设发展主要方向。据讲座分享，主要有三方面：一是AI，二是医疗整合，三是实施性科学。所受启发是：AI是水平向前的方向，医疗整合主要是垂直向下的方向，实施性科学主要是自下而上的方向。

　　如果再加一个方向，可能不在学科建设范畴，而在社会各方感应上，即水平向后的方向：政策部门、实施机构、患者及社会人群、产业界等回顾过去的做事方法，从前三个方向上获得理念调整、继续思考。实施性科学不可评价之处蕴含矿藏。

　　医保商保和公共卫生

　　一是医保视角。每个实施性科学项目保证内部差异可控，由项目本身在设计、运行上可承受、可调整、可扩围。这好比一个个独立的、湍流的水池，始终匹配着筹资压力，又争取在现实中存在、长大。不管是众筹、互助或自主购买参与，实施性科学有机会、有优势将人群健康管理这件泛泛难事做到专而精。如果记录各节点并积极报道、持续跟进实施，就可能吸取社会大众关注、尝试、信任、建言。某种意义讲，激烈的、多试的、多头的做法是最佳算法。

　　实施性科学项目箍紧实施，与医保精细化管理的项目化、流程化相合。举例：支付改革、集采场景、医保监管及经办行为，都适用作为相对独立的实施性科学项目。医保所讲的久久为功，翻译到实施性科学项目上，正是Long term follow-up。

　　医保综合改革需要保持一定开放性视野。大道至简、天下为公，既跨越式发展又坚持做实做细做到位，两者的共同语言多。举例：在药械准入时，卫生技术评估一般的工具逻辑是洪流进入、细流退出。实施性科学项目的领先逻辑是将进入、退出凝在一个自循环里，这其中会遭遇评估、准入、定价、统计、分组、购买等行为干预。类似过程不仅发生在医保支付范围内，社会人群有机会提早参与。

　　二是商保视角。每个实施性科学项目都需要自我营销，它们为商保机构布局医疗健康资源、健康保险产品夯实了内涵抓手，提高销售闭环的战略可靠性。商保机构头疼该怎么了解用户和潜在用户、了解What’s happening、了解How will be ought to be、了解卫生经济与卫生伦理的平衡发展。诸多实施性科学项目送来“广场景横向到边、多环节纵向到底”的试验、实践机会。

　　比如：实施性科学项目做健康管理，最讲认真，不受医学技术局限影响，用好“拿来主义”，而能驾驭在技术上做管理，恰好匹配惠民保产品的百万级人群、上百个疾病赛道。又如：实施性科学项目需要不断跟踪，企业比大学具有优势，企业员工每天上工，研究型学子不是长年上学。企业还具有员工人数、地域分布、下沉场景、经费保障、KPI考核等优势。再如：实施性科学可能为保险外勤、内勤人员缓解人浮于事，恪守业精于勤。即便一切以销售为中心，捆绑实施性科学项目也有助于更清楚了解个人、团体、前端、链条、逻辑、网络这些蒙昧意象。

　　举例：第一，商保机构在实施性科学项目应用上，采取“假设人”概念，将项目研究成果转化应用，既承接用户也面向社会吸引更多用户。第二，以脑卒中院前急救为例，急救车将危急患者送到医院的耗时是影响临床结局的关键因素，如果商保机构参与干预（2B可以为医院提供责任保险：在一定距离辐射范围，超时到达即赔付患者，利于医院向社会宣传；2C可以为社会人群提供“保险+服务”，在一定距离辐射范围，由自建急救车队提供绿色通道服务），预期可获得积极评价结果。找到干预的敏感效果，这对商保太重要了。

　　三是公卫视角。讲座分享提到：Large operation of the global level。所受启发是：在新冠肺炎疫情防控中，我国取得了世界领先成绩，正因如此，还必须正视落后差距。国际上一些OECD国家仍有精深、前瞻、体系的领先地位，一些发展中国家也有差异化、很直观的探索经验。我们在公卫事业上有当前的成绩，更要做直面问题、面向未来的积极参与，尝试走到前沿。实施性科学项目与其他课题项目相比，提供了更透彻、实在的反省机会，正可以从内、从外检视行为，见贤思齐，见不贤而内自省。倘若铸造一种精神需要一百年，毁坏它可能仅在一个事件爆发的一天。公卫事业如逆水行舟，不进则退。

　　实施性科学项目以内，融合流行病学、统计数学、社会学、卫生经济学等多专业，擅长综合解决较复杂问题。举例：村医因特有的工作资历在实施性科学项目中身价抬升，他们可能不擅长全科、专科的医学技术，但可能对乡村场景下、高通量人群接受医疗服务现状问题独有心得体会。举例：临床医师配合做公卫工作，适宜都参与实施性科学项目，先易后难，如果有了浓厚兴趣还可以转为专职，就像加拿大在做的那样。对村医、临床医师、公卫学子专门颁发与实施性科学项目相关的分级职业证书是恰当的，在遴选医院管理者、企业相关岗位人员时，也适宜优先考虑。这是门显学。

　　健康中国的超级大事

　　实施性科学项目与健康中国行动，前者小，后者大。所受启发是：两者高度相关，基本排除when和where，现在就该做、应该在这做。后者帮助前者认清what、why以及how。实施性科学项目广泛地吸收建立理论框架（像一座精心在做的图书馆），全面了解、有取舍地采用，打破学术固执，探究心场、事场。实施性科学项目先构建，又不惜打破，为长效始终寻找高效，其丰富的现实作用如药、如械、如操作。

　　进一步地，辨析讲座传授的三对关系：第一，complex与complicated。前者像教育孩子，不确定性大，无限、相对开放；后者像弹道导弹，不确定性小，局限、相对固定。第二，Strategy（intervention）+Assumption（theory） =Outcomes。理论为始（不忘初心）、为重（基本合理）、为优（以人民为中心），理论必须要经历拷问、追问的痛苦过程（像先贤在山洞中悟彻著名宗教那般）。第三，operational research与implementation science。前者侧重现实问题，后者同时兼顾体系问题。两者之间对相同对象能够频率共振、观察比较，方法适应、方向趋同。

　　祝愿实施性科学在中国出彩。

　　笔者按：

　　世界防痨协会已走过101年历史。创于1827年的多伦多大学拥有独立的公卫学院（1924），其与霍普金斯、哈佛、协和（1921）、齐鲁多有渊源。

　　中国医疗保险研究会的笔记本上，刻着：聚贤、纳言、立说、献策；厚德、求真、笃行、担当。知易行难时，恰有实施性科学项目的实战、施展。