三明普惠医联保刚发布不久，其最大亮点包括C-DRG全面干预（也算是实施性科学）。距此不远，在第五届中国DRG收付费大会，有机会学习DRGs。本文记述当天在三明专场以前学习内容，以及引申思考。

　　DRGs：为锚定支付标准、医疗服务价格

　　打包付费方式是极其明显的内生改革。内循环需要内生改革，双循环面对内生改革。以DRGs为例，在追寻支付标准、医疗服务价格的雄关漫道上，为保持合理性、可持续，应以改善提高具体场景里的不合理问题为中心。

　　这么想，DRGs就充满了不竭的、碰撞的、突破的动力。现实地看，DRGs中的每一个都不简单，能转化作为什么项目？匹配什么理念、逻辑的项目管理？关心这些问题的由来及解决，需要医疗行业和改革部门一起用心。

　　DRGs内生、外拓，需要外部性支持，做优DRGs总筹资。在此轨道过程里，每一时期的区域总额预算（及分配给DRGs的专项总额预算）里，有特别重要的观察者逻辑、行为者逻辑、决策者逻辑。调控工具，时时不离手眼。

　　需要好机制的实力加上好人治的活力，或者说，好机制的活力加上好人治的实力。无论DRGs、DIP，支付方式改革、运行、迭代的合理性、可持续，是最为紧要的。什么时候做最好？当蓦然回首时，也许当下的激情乃最好。

　　举例：王德峰老师说过一个例子，说者在说，听者在听，听者憋着总想打断着问说者：后来呢？后来呢？结论是：哪有后来啊。后来不确定。我们常认为：哲学与逻辑是一对正向关系，其实呢，在哲学家看它们常是反向。

　　解放思想，实事求是。这两句蕴含的丰富哲理，不仅在每四个字独成一个体系，更在两个体系之间的先后发生、同期存在、循环往复。说就是做，做就是说。虚实结合，又虚又实。事情总有负面的一面，多做些积极策动。

　　但是，摁下葫芦浮起瓢。一时即便摁下葫芦摁下瓢，稍有松懈，又反弹回来。DRGs做出了支付制度的笼子一堆，在这里探索全部覆盖、分类适应、重点监控、长效治理。以小见大，以大局发展带动小环境在周期里改善。

　　对此，医院、医生首先参与到DRGs的单项竞争、总体竞争，必须保持对内、对外负责的合理性、有效性、经济性。DRGs是薪酬分配、医价调整的现行抓手、缓冲平台。一些地方的实践已可证明：只争朝夕不用一万年。

　　C-DRG：患者群众喜闻乐见的方式方法

　　C-DRG是中国本土创制的住院支付方式，主要特点包括：一是“分干吃净”，没有入组率，主要看结算率；二是按临床诊断去分，不是按编码去分；三是坚持实事求是，具体情况具体分析，实践是检验真理的唯一标准。

　　它是一套体系，不单纯是一项支付方式。总额控制下的C-DRG收付费制度原理中：首先区分资本成本、运营成本的补偿来源，大智慧、大事实。同时坚持医院全成本管理、与创收脱钩的薪酬分配制度，使体系可运行。

　　C-DRG“3+3”试点的基础上，在编码映射无所不能、不厌其烦的时代，C-DRG能走更远。工程映射是complicated问题，不是complex问题，一步不行就两步并做一步。权重实现上，可以分总额、调系数、强化就医秩序。

　　我们所做的一切都是为人民谋幸福，为国家谋复兴，为世界谋大同。

　　福建实践：总额预算下，遍地种花开花

　　总额预算是任何支付方式不能突破的总阀门。细观每种支付方式，打个比方，就像货架。大数据、信息技术太适合做这个场景。为什么都叫支付方式，不叫服务方式，支付就是钱，钱最直观，最适合国情社情，实在。

　　福建实践包括：

　　全面推行按病种收付费。2017年，福建省在省属公立医院实施按病种收付费改革，随后在全省推广。目前，全省按病种收付费病种数1274个，县级医院按病种收付费出院人次数占比从2017年的18%，提高至2021年上半年的61%，全省按项目收费较2017年减少34.81%。

　　医院按标准收费。不设起付线，医保和患者按规定比例付费。少数高值耗材和特需服务等特例项目另行收费。等级高的医院病种价格高，医保支付比例低。引导医院将药品和耗材内化为成本要素。激发医疗机构成本控制的内生动力。

　　加快推进DRG收付费改革。目前，三明全市和省市15所医院纳入DRG收付费试点；南平市DRG付费国家试点已进行实际付费，其中第一批实际付费意愿入组率99.68%，结算率90%，覆盖DRG组数524组，覆盖率88.51%。

　　统一价格项目规范，统一医保结算清单，统一使用医保疾病诊断、手术操作分类与代码，统一使用国家医保药品、医用耗材国家编码。以同类医疗机构数据作为测算样本。形成本地化分组方案。缩小组内费用差异。建立动态调整机制。

　　探索DRG费用标准内新增医疗服务项目不纳入新项目总量控制，将DRG稽查重点转变为院外购药、诊断升级、减少服务、分解住院、滥用DRG收付费除外医用耗材。医疗机构主要是同步改革绩效考核制度、薪酬奖励制度等。DRG既可以按固定值结算，也可以单列总额预算基金池按点数法结算。

　　门诊未来的趋势是探索从按项目付费向按人头付费和按项目付费混合模式。但按人头付费需要比较强的全科医生和强制转诊制度作为前提。在全科制度不健全的情况下，参考东亚等地区成功经验，厦门市也探索开展门诊点数法付费改革。

　　一些成效（以三明市统计口径为例）：

　　健康上水平：三明市人均期望寿命从75.29岁（2010年）、78.89岁（2015年）、80.02岁（）020年2上台阶。

　　群众得实惠：2020年城镇职工医保政策范围内报销比例75.02%，城乡居民医保政策范围内报销则达到67.55%。

　　医生受激励：22家医院工资总额从3.82亿元（2011年）增至15.57亿元（2020年），平均工资从4.22万元（2011年）增至13.37万元（2020年）。三明市县级以上公立医院医师人年均薪酬收入接近17万元。

　　医院得发展：医疗服务性收入占比从18.37%增至41.46%，药品耗材收入占比从60.08%降至32.51%。新技术、新项目得到大幅增长。

　　医保可持续：作为老工业城市，城镇职工医保基金连续九年有结余，累计结余接近8亿元。

　　医改永远在路上。下一阶段，我们将牢记习总书记嘱托，推动三明医改再出发，继续在完善医共体、薪酬制度、医防融合等方面大胆探索，先行先试。

　　三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。

　　美国经验：DRGs组织生产，兼顾福利

　　现在住院DRG已经成为了一种全球现象。印尼从2014年开始实施住院DRG在制度，在实施的前三年门诊服务量增长137%。自美国1983年实施住院DRG以来，门诊支出一直较快增长。美国门诊DRG制度从2000年开始实施，最初有451个服务包，后来增至750个服务包。

　　DRGs形成了生产力，验证了生产关系，所以这种应用（及应用要素）从住院方面教给门诊方面，水到渠成。具体知识点包括：

　　第一，美国门诊APC是根据临床相似性进行打包。临床医师先提意见，卫生经济学家后提意见，顺序很重要，相互吵吵，但不影响快速导出工作结果。CPT的意思是“当代医疗操作术语集”，由美国的医师们发明，非常具有美国特色。与C-DRG中国本土特色，看到相得益彰。

　　第二，美国DRGs对权重管理最讲认真，兼顾灵活。一是特别重视极端值、除外情况，因为这些是钱。极端值是相对于“支付标准”来说的，除外情况是相对于“支付范围”来说的，一个偏纵向管理，一个偏横向管理。相对权重尤可技术计算，调整系数多出自社会经济考虑。

　　国家层面上，极端值付费有总额上限，不得超过门诊预付制支付总额1%，支付方将调整系数下调1%使极端值支付预算中性。这些是针对极端值的特别支付政策。为肿瘤医院、儿童医院实施APC提供更长过渡期。每年都对APC分类体系和权重进行审查和调整，分类可能被合并或拆分，权重也可能做一些微调，反应技术变化、医疗行为变化以及生产率的变化。“直通”模式的支付总额不得超过预付支出总额2%。

　　第三，实事求是、具体分析，并以实践检验真理。比如：门诊统筹共济、门诊支付方式等，最根本取决于所有支付方应为、能为、愿为门诊服务支付多少钱。又如：DRGs中的极端值，既看相对比例，也看绝对情况，具体情况具体分析。再如：极端值先付50%，付完再调查。

　　在总额控制的下的C-DRG收付费制度运行里，学习道法术器，惠民保产品峰峦如聚波涛如怒。

　　对商保机构来说，在三明，深入实践两学一做、学习强国。出三明，到福建深耕惠民保创新。

　　感谢张振忠老师、赖诗卿老师、张元明老师、JOHN C. LANGENBRUNNER等大咖们对本文的启发。

　　笔者按：

　　细数迟迟钟鼓声，愈数愈觉夜漫长。遥望耿耿星河天，直到东方吐曙光。

　　东方欲晓,莫道君行早。踏遍青山人未老,风景这边独好。会昌城外高峰,颠连直接东溟。战士指看南粤,更加郁郁葱葱。

　　鼓浪屿四周海茫茫，海水鼓起波浪。登上日光岩眺望，只见云海苍苍。我紧紧偎依着老水手，听他讲海龙王。鼓浪屿海波在日夜唱，唱不尽骨肉情长。