观其业务服务增长

　　联合健康的业务服务规模已经历数段增长，在强手如林、创新激烈的美国健康保险市场上，如何能取得不俗成绩？笔者猜测主要原因是：其不仅在HMO推广及效率迭代中保持长期领先，更是贴合整个健康（医疗）业态发展的大趋势，可以说，主要业务服务增长红利来自业态演变。具体实现方法包括自我更新以及并购整合。从UMC到UHC，联合健康经历了先医疗、后护理的拓局过程。反观国内当下的大健康产业布局，我们同时关注医疗、护理赛道上的变革，处在与联合健康发展历程所不同的时代和环境中，面对专属我们的感性、理性考题。

　　科技板块能力差距

　　联合健康重视“数据分析+有价值的医疗服务”，特别强调数据分析的工作价值、重要地位。在1987年甚至更早时候，其已经明确意识到：信息系统对整个业务版图从宏观到微观的巨大支持，这算得上底层洞见。感叹：时至今日，科技板块之于国内保险业，仍是不及预期的应用工具。而以联合健康为代表的美国保险业，其科技板块不仅已保持多年连续应用，并已实现在业务版图趋势、场景下持续地推动改变。澄清：科技板块能力不以求新求快为目的，具体情况具体分析，为保证与业务服务不脱钩，暂时放慢步伐，面朝黄土，更利仰望星空。

　　三大业务线的交互

　　众所周知，联合健康当前已形成三大业务线。如此划分、分布的优势如何有效发挥？笔者想到两个关系模型：一是矩阵模型，三大业务线在横轴，各业务线资源的供需、发展命题在纵轴，整个矩阵里有活跃交互、赋能；二是圆洞模型，三大业务线在圆周，各业务线资源的供需、发展命题在原点的洞，整个圆圈里有创新流量、汇总。联合健康的核心竞争力或在每个下沉场景里，均由三大业务线提供指挥部、行动线，如穹庐一样笼盖四野。既精神引领，又现实反馈，KPI灵活、务实。一条初心，不断辨识。在用户、商业、合作利益求平衡、发展。

　　大小公司的利与弊

　　联合健康发轫时，作为一家小公司，敢投敢做；当今环境很大不同了，大小公司都应做推理，尽力多做些尝试。美国健康保险市场当年及现今以创新闻名，中国健康保险市场现今颇有整合、改良的意味。如果说三十年前看尖兵突围，今天主要看生态适应（供给侧、需求侧），并且生态资源的维度相当宽广。对业务服务的运营及创新来说，需要优秀的组织能力。一方面，可能在长途征伐过程中迈入组织能力提高的良性循环，与外部环境互动成功，实现战略与能力的叠合；另一方面，可能看到组织拆分的必要性，要求团队KPI要比个人KPI效率高。

　　谁最可能率先模仿

　　观察国内健康保险市场，有希望的经营主体之间，共同撑起较为活跃的业态发展局面。谁最接近联合健康？谁有后劲？评价大家各在做什么事，要从一条条很细长的线索去剖析。具体地看，接近方向要么偏自上而下，要么偏自下而上，所导致的结果差异是：从用户分层的多大规模上做改革、投入。不管在哪一层，底层逻辑是以全行业的不合理、低效率为敌，以术见道，以道生术。举例：美国PBM怎么快速长出几巨头？如果消极假设，中国不可复制。中国PBM效率，可能不及商城效率。无论PBM或商城，不应以宝贵的融资资金做补助降价。

　　举例：美国HAVEN公司的发起及关门，预示着后来者、颠覆者仍有机会，甚至现在就已有隐形巨头的痕迹可以窥见，当然，开发它们都面临重大风险。锤子做手机折戟了，小米做手机成功了。假设联合健康这几年实际已进入稳定周期或衰退周期（主要因市场创新及竞争导致），国内健康保险市场因为代际差距，无论业态或企业从它身上仍能借鉴许多经验、模式。比如联合健康虽然经历多次、常态地经营调整和改变，坚决保留哪些禀赋，很有现实意义。

　　以服务为先的逻辑

　　我们通常认为，用户对选择医疗服务（特别是基层医疗服务）没有忠诚价值。要快速明显地破除这种认知局限，要么靠政策强制，要么靠市场限制。美国健康保险市场“其兴也勃焉”，与服务价格虚高是离不开的。联合健康因为具备相对合理地服务用户的能力，便有机会争取和服务大多数的潜在用户。通过学习联合健康，笔者感触：技术的背后是咨询，看需求、趋势的可能。联合健康的经验模式面临中国化的问题，也面临修正美国企业问题的问题。Optum，直译是指视盘。因为经验和模式可相似性，我们也可自诩为联合健康在中国“失散的员工”。

　　相较于美国，国内就医秩序混乱，全科、专科的（经济、技术、管理）区别，从供到需没有基本形成。比如：全科、专科到底提供什么服务；供方有多少产能，需方有多少使用；供方竞争力如何？需方总获益效率如何？健康保险自营服务、外购服务的运行情况？从医院、医生获得外购服务的情况；自营医生的运营现状；健康保险布局全科、专科的顺序，重点方向。

　　从美国经验，PBM包括：商业健康保险做战略购买。国内目前很难整体推进，需要从哪里获得赋能？商保机构的商保目录建设，如果仅依靠自身力量，要积极做战略覆盖、战术瓦解。商保目录即便建成后，仍面临透明度、竞争力、发现力、推广力等问题，定价压力不会小。联合健康曾将PBM卖出，为什么？当时可能考虑的原因包括但不限于：不与PBM突出竞争关系；药价行市；业务转型调整；机构运营管理问题。结合国内药耗价改对带金销售、控销、反垄断的干预，国内PBM萌芽企业也可能觉察到阻力、压力后，从PBM局限转向Insight。

　　HMO在美国从明尼苏达等地兴起，与当地医疗服务能力优势有些关系。当患者与医疗服务（特别是基层医疗服务）具体服务方的绑定关系不是很强，保险很有介入提供改变的机会。反观国内，当患者与医疗服务有非常多场景的交互时，保险也能从中找到类似机会。辩证地看，甚至当患者与医疗服务的具体供方绑定过强时，保险也有机会。在健康保险的任意发达程度，一般总会遇到医疗服务能力的天花板，这对健康保险的运营管理效率效益永是挑战。

　　辩证营利与非营利

　　在美国，有钱人搞慈善，没钱人搞生产；在国内，有钱人搞生产，没钱人需慈善。辩证地看，HMO会员制可以分多个段位，这多个段位既针对不同用户群体，也可分别按营利、非营利。而且，在不同发展阶段，营利可转为非营利，非营利可转为营利。而且，如果从统计、具体案例看到合理性，营利可持续存在。无论营利或非营利，都从就医秩序治理、医学技术创新获益。营利从与非营利的竞争中脱颖而出，但非营利仍落后不多，精神永存，只在资源上稍稍落后。美国健康保险市场坚持秩序为王，分级诊疗、管理式医疗使核保、承保变简单高效。

　　中美医疗体制差异

　　在美国，政府医保体系全为照顾弱势群体，商业参与了，为什么呢？如果寻迹到更早年代，既可认为美国商业健康保险被政府医保体系取代一部分，也可认为政府医保体系适时帮助了未能被商业健康保险覆盖的人群。医保在前做Medicare Part C和Medicare Part D，商保在后率先模仿，很快就做好了。反观国内举例：商保不用太学懂弄通医保DRG技术，只要在DRG付费水平上保持合理激励，就能激励服务供方。HMO已将保险和服务的联系达到空前紧密。

　　TPA、PBM在国内发展面临诸多困难，比如受到医疗服务供方、商业健康保险公司的竞争。围绕自营服务、外购服务，商业健康保险就是要积极干预影响这些服务的行为效率。有时候，在大环境治理不完善时，商保对服务轻资产管束不好。对重资产又面临供方能力小，只能对应需方范围也小的情形才比较有利。这也算底层逻辑，但不够扎实。HMO是不是轻资产呢？

　　感谢忠衣信裳平台对本文的启发。