一处场景：谁敢横刀立马

　　张劲妮处长在治疗罕见病脊髓性肌萎缩症用药的谈判现场，使相关企业的三人谈判代表团8次离席。途中，分步骤使用了（53680元）“诚意报价，不放弃弱小群体”、（48000元）“医保基金减征1500亿，人民健康至上”、（45800元）“很困难，希望企业再努努力”、（42800元）“进一步谈，还有一定距离”、（37800元）“甲方卑微，真的很难”、（37800元）“调整空间是0”、（34020元）“没有可能，真的有点难过”、（33000元）“你们不亮，我们来摊牌”。

　　据笔者观察，相关企业前6次报价，都是吉利号。在此不能不回想到2019年国家医保谈判“灵魂砍价”缔造者许伟处长给产业界报价带来的深远影响。管中窥豹，市场是很机敏的。谁敢横刀立马？“甲方卑微”就不算么？谈判组还是厉害。一是谈判组手里有底牌，不到千钧，不发底牌。二是既要结果更要过程，过程草草，好结果也难以被各方舆论同意。三是相信并展示医保部门的行事方略，莫缓莫急，为人民谋健康权益，为企业谋共赢利益，很中立。

　　医保部门做目录谈判也好，做集中招采也好，怎么才能长期长效，光芒不老？笔者感慨国家医保局一位专家领导屡次强调的哲理：坚持中立，跳出任何不利于保持公平公正、公平效率的角色带入，就无往而不胜，挫折亦不动摇。诺西那生钠有一定疗效，谈判组打心里底欢喜这样自带标签和一定流量的药进医保，同时，买卖不成仁义在。不带过多地行政色彩，是医保谈判、医保能力的进化方向。医疗保险要建统一目录，也与医药产业建正能量统一战线。

　　中药注射剂的甲乙丙丁戊

　　丹红注射液，众说纷纭。

　　中药注射剂的历史，在1940年代的八路军一二九师闪现过光芒。

　　在2020年代的健康中国，仍在临床治疗有实际需求。

　　为什么回顾历史？人们常常对昨天无比怀念，对今天有些憎恶，对明天充满恐惧。在缺少化药、生物制剂，只有传统医药的昨天，传统医药可行、必要。今天是不是变了？

　　以笔者经历来说，笔者未使用过中药注射剂。（不是我支持或不支持它，我就必须得用用）。

　　笔者坦承：本文之前，笔者也是在排斥中药注射剂的人云亦云。本文之后，仍不想尝试使用。

　　自新冠肺炎疫情防控以来，笔者经历三件事与中医药有些关系：

　　一是豉翘清热颗粒，是小儿退烧药，用了感到确实有些疗效。

　　二是王德峰老师开讲，提到老中医妙手治好老父亲气管炎。（对王德峰老师推崇，滔滔江水）

　　三是2020年疫情最严重阶段，大家对双黄连的盲目批评。

　　笔者感触：一是豉翘清热颗粒太难喝，中药口服剂型需要改良，而注射剂型需要做大量上市后评价。唯物而不唯心，我们就是再想支持中医药振兴，也要遵循科学、现实。二是丹红注射液不应该“一家独大”，中药注射剂需要扶持有质量保证、有疗效验证、有安全实证的较多竞争，相关企业要从营收、利润里继续做研发投入保证，这类产品不完美，不能暴利收官。如果还兼有带金销售嫌疑，那就更加不能手软。“宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王。天若有情天亦老，人间正道是沧桑”。三是中药注射剂限定二级及以上医院使用，不可持续。这是对中药注射剂的阶段性特殊保护，药品安全性不够，医院抢救能力来凑。其实，一些创新药（包括化药、生物制剂）在安全性方面都有瑕疵。这也许是药学原理矛盾，也有用药体制矛盾。辩证地看，中医部门对中药注射剂感情复杂。中医服务与中药注射剂有竞争，有合作。四是盲目地、不努力地批判双黄连很没品。批判任何一种药品的疗效、安全性，应该以实证为重要依据，批判方应表现得像个专家，双黄连问题在哪？有则改之，严重则毙之，无则加勉，给出建设性意见。中医药原理、剂型可做很多实施性科学项目，切记切忌“空谈误国”。

　　克霉唑阴道膨胀栓们

　　笔者感触：一是这个药品在医保目录所占的支出极小，剂型丰富对患者群众是好事，对医保部门不见得是坏事。企业通过剂型、品规腾挪，再挤占一点便宜的时代，或许一去不复返了。患者群众、医保部门的眼睛一直是雪亮的。二是这个药品，据笔者进一步了解，是在基药目录里，基药目录要扩大应用，要扩大品种、品规数，医保部门、医保目录要给予明确支持。以医保目录之实在支付，做实做细基药目录之战略愿景。综合医改不是一家部门单独的事情。三是这个药品是个老药，真担心医保目录谈判着了什么迷，只向创新药、进口药局限发力。四是这个药品是个非处方药，医保部门还明确表示过《社会保险法》不为公卫开支买单，然而，识时务者为俊杰。澄清：医保部门、医保改革一定、一直要追求支付效率、管用高效的。

　　抗疫转化特批中成药

　　笔者感触：抗疫转化特批中成药进医保目录，在实施中非常辩证，局限控制在有限范围、程度。笔者几次感冒，至今没有用到、接触到。一方面，没有泛滥应用。另一方面，有备无患。中医博大。抗疫转化特批中成药进医保目录，是制度优势。如有一些负面结果，患者群众、医保部门将逐步做出评判。澄清：笔者将单独撰文，指出核酸检测费用问题及集采的必要性。

　　九七一、诺西那生钠

　　笔者感触：美国FDA近期争议审评通过治疗AD的一个药品。那个药，我国目前不信，不成熟。我国CDE近年争议审评通过治疗AD的一个药品，药监局甘愿冒一些风险。创新有风险，如果最后证实“疗效不是那么回事”，相关企业信誉破产也在分分钟。凡是巨大谎言，在创新竞争中，总要付出巨大代价，唯此，长期长效才可期待。九七一获批入市、准入医保，是国家鼓励创新，引导激烈创新，也是临床迫切需求。在真实世界，在上市后评价会验证。

　　引申思考：走向内卷

　　笔者感触：

　　一是重视并坚持医保准入前的市场降价。这是打开市场的第一步，主要看药品能销售多少，用什么手段及赠药方案。这一过程是考验药品在到达医保门槛前的历练。主要靠药品能力去形成一种舆论前期，同时形成一定的真实世界数据。药品在此过程如何表现，决定着其品誉。

　　二是认清医保不平衡不充分的保障现状。药品支付标准，应取得医保待遇部门意见，避免被动，找寻主动。应有类比，有测算。有预期，有对标。讲责任，用问责。药品支付方式，应区别住院、门诊，坚持几定、医院等级，发挥专病网络和患者记录。药品支付范围，应有时间期限、预算空间限制。进而应有起付线、报销比例、封顶线等差异化的精细化待遇政策。

　　三是药品待遇支付多层次医疗保障体系。患者群众、医保资金、商保方案等，应构建成为紧密型支付共同体。比如：在具体药品的医保共付的起付线以下、封顶线以上，有多层次医疗保障补充偿付。又如：在具体药品的医保目录谈判以前，有患者群众、商保方案的价格探索。

　　好雨知时节，当春乃发生。随风潜入夜，润物细无声。

　　野径云俱黑，江船火独明。晓看红湿处，花重锦官城。

　　一鲸落，万物生。