药品集中采购制度改革的三大契机

　　管理体制改革，国家医保局整合支付、价格和采购职能，统统服务于做好保障。

　　药品质量评价制度完善，仿制药质量和疗效一致性评价被广泛接受，感谢那位老人。

　　带量采购初见成效，2015年以来，上海尝试了药品带量采购模式，今天需要更大探索。

　　国家组织药品集中采购的核心原则

　　带量采购，以量还价：相当于长江上游至汉江汇入，高屋建瓴，高峡出平湖。

　　确保质量，保障供应：相当于长江通航段至武汉航务局，大就要有大的样子。

　　招采合一，保证使用：相当于长江中游到吴淞口，水网密布，惠泽鱼米之乡。

　　保障回款，降低成本：相当于钓鱼岛、巴士海峡以东洋面，告万国企业来洽。

　　笔者将四大核心原则与流域治理结合起来，并非心血来潮。

　　药品集中采购最厉害的那一下，到底在哪？在采购？在执行？在使用？在回款？标准规范答案是：都在。上述四个环节、四个方面、四项要点，缺一不可通衢。

　　这既是国家组织药品集中采购的核心原则，也是地方继续探索遵循的工作方法。这样形成的核心原则，是集采经验的深刻总结，不是空洞理论，直接指导考核。

　　每年省下1300亿元，为何能降这么多

　　截至第六批国家药品集采结果，医药耗材集中采购费用节约（按约定采购量计算）每年达到1293亿元。联想到新冠肺炎疫情猖獗的2020年初，国家医保局待遇部门做出减征1500亿元职工医保参保缴费的决定。综合控费使医保部门管理“钱袋子”腰杆硬朗、底气更足。

　　为何能降这么多？大多数人第一时间会想到的原因是：部分品种竞争激烈。笔者也是这样想的。但更深刻、可持续的原因包括：一是企业不再需要公共或渠道费用；二是医院及时结清药品账款；三是企业占据了更大的市场。仅由这三点，就能看出促进健康中国极大意义。

　　鼓励医务人员积极参与改革

　　举例：2020年末，冠脉支架集采使价格从13000元降到了700元。2021年初以来，北京、江苏、湖南、浙江将冠脉支架植入术（包括冠脉造影、球囊扩充、置放支架3项医疗服务）分别调增了1120元、3000元、1940元、2775元，增幅分别为20%、50%、28%、44%。北京、江苏、湖南、浙江冠脉支架植入术的调整后价格分别为6670元、9000元、8900元、9100元。

　　感触：一是有部分统筹地区已开始快速行动，更多统筹地区也已有所准备；二是集采节约资金与医疗服务价格调整的直接联系，相当于一项专门试点；三是对相同医疗服务项目，不同统筹地区定价差距、调整幅度要辨证看。四是辩证看待这些医疗服务价格调整，明显压力产生明显动力，一定有参照系是否合理的风险，但也一定有具体精确算计的内涵。这是精细化的开始。

　　另外，冠脉支架的价格降低了12000多元，医疗服务价格调整离散分布在1120元至3000元。当然，与集采相关的医疗服务价格调整总有最高限制，可能还要分布实施到位。当然，与集采相关的医疗服务价格调整不总是“和事佬”到之前带金收入水平，可能还要做内部查验、外部勘探。当然，医疗服务价格调整不仅是项目调价，还有项目内卷、项目新增和项目的淘汰。

　　有一个段子：笔笔甚至还拿过美国儿童选择奖，咱就说说这奖吧。同届竞争的选手还有谁呢？戚薇、张亮。美国儿童为什么不选择戚薇、张亮，而偏偏就选择了周笔畅呢？原因很简单。这就相当于给咱们中国儿童三个选项：Tony Black, Amy Green和Johnny Lee。孩子们选择了Amy Green，为什么？蒙的呗。你这仨人都不认识，选谁不一样啊是不是？我跟你说就这奖，吉克隽逸去了，没准就你的了。这美国小孩一看，这几个名都不认识，咋选呀？选这四个字的！为啥？三短一长选最长。记住了，这都是拿分题。

　　各地集采探索不仅有成效结果，更发现许多可持续提升的经验与逻辑。医疗服务价格调整乃至医保支付方式改革，也需要大力借助地方实践。从冠脉支架植入术这些手术项目开始，要对勇于对调整启动、过程、结果负总责，要敢于从短期状态和长期调整找过渡协调，要擅长对被改革对象的利益做到时适调和平衡。医疗服务价格调整是最难的、最苦的、最不讨好的，也是最紧迫的、最重要的、最见成效的。都是拿分题。

　　集采与住院支付方式改革相互支持

　　站远看，集采使药耗降价，对支付方式结余留用提供了客观余地。这时，支付是中心，集采来支持。站近看，住院支付方式改革首年不下调集采相关的支付标准。这时，集采是中心，支付方式来支持。

　　问题是：从患者看，门诊支付方式改革发展较慢，住院支付方式还有管理漏洞。医保部门需要解决。

　　支付方式与支付标准的关系、支付范围与患者范围的关系

　　我们看，一是支付方式与支付标准的关系。两者肯定有脱钩场景：比如绕开支付方式时或支付方式不起作用时；比如支付方式不予认可，由患者承担的更多自费部分。这也是收付费改革与付费改革之间的必然差距。二是支付范围与患者范围的关系。一方面，支付方式既可能推脱患者也可能过度治疗，另一方面，从统筹地区看患者范围，县域就医率、转外就医异地结算显出很大意义。

　　因此，在推行住院或门诊支付方式时，对支付标准设置要在运行数据与健康治理两个层面共同商议。运行数据是务实的，是直接的，既有合理性也有不合理性。健康治理是务虚的，是方向的，全部是具有合理性的改革初心愿景。

　　具体地，住院支付方式的支付标准，要给予医院在面对不同患者时，可发挥的统筹共济空间。当然，这在道理上不如“具体情况具体纳入更细分组”那么直接，但在一些处理量偏复杂、处理能力及可靠性有限时，不失是备选方法。

　　具体地，在给予医院在一些住院支付方式的病种（组）支付标准较宽商议区间（即便点数法下，也可以有商议区间）的情况下，不能放弃持续提升处理能力。比如：对同级医院之间、不同级别医院间按绩效调整机构和付费系数。

　　最后，报告大家一个好消息：根据“十四五”规划对集采的要求，到2025年，各省（自治区、直辖市）国家和省级集采药品达到500个；高值医用耗材品种达到5个。

　　感谢董朝晖老师对本文的启发。