管理式医疗大回撤的原因可以从支付-病人-医疗服务提供者的三角关系来解释。表面上是“运气不佳，在最差的时点做了错误的决定”，实际有着深层次机理。

　　探索中国的管理式医疗，也可以从支付-病人-医疗服务提供者的三角关系来预期。咱们的主要信心来自“无论政府、商业保险都看到了管理式医疗是大势所趋”。

　　支付方视角的影响

　　1）医疗待遇与费用控制

　　只有高免赔额健康计划才能与健康储蓄账户结合使用。可以理解为：“高免赔额”被专门要求，同时匹配高保险金额。这适应较高、极高医疗费用情形，如国内治重病、美国治慢病。

　　为保证DRG等多元支付方式作用下，较好地实现医疗“管用高效”“服务绩效”，有必要将“全部治疗预算”划分为两个资金池，分别用于方式结算和分配制度。协同改革，保留调控。

　　HMO、PPO等，在面向具体一个保险产品、具体一名用户患者时，可以共存。HMO、PPO可以对应不同的供方网络，也可以共享相同的供方网络。特别在供方网络不易区分层次时。

　　具体一个保险产品，当面对具体一名用户患者时，从其在HMO、PPO等的就医依从、选择习惯，将形成客户洞察、行为判断。从数字化运营角度看，这为大数据、智能化提供了场景。

　　2）产品禀赋与用户吸引

　　按照医疗控费水平、保险定价成熟条件看，目前即实现“为全部健康医疗服务提供全部风险保障”很难。中国的管理式医疗可能先融于具体一个保险产品背后的运营，以及分段保障。

　　从美国市场实践经验看，慢病管理在财务成本治理方面不一定实现费用节约。顺着这个逻辑：重病仍偏向遵循疾病保险、大数法则的给付；慢病则偏向遵循医疗保险、健康维护的偿付。

　　即便如此，重病、慢病仍可以被具体一个保险产品及HMO、PPO等捏合、捆绑起来。从商业模式角度看，这是商业融合、联系，使重病、慢病两大需求场景汇聚，获客并予以经营。

　　具体一个保险产品及HMO、PPO等，在“闭环运行”以后，要长腿走向市场、渠道、用户，要能销售放量。从长期主义视角看，这些产品及服务要重视经营现金流，这也是经营核心。

　　病人视角的影响

　　1）理解人性与业务坚持

　　具体一个保险产品及HMO、PPO很可能让用户患者犯难：一是购买保险要花钱；二是健康管理要依从。然而疾病保险、意外保险使用户在风险发生时能获得“补偿”，甚至被“激励”。

　　从社会医保角度看，真正的医疗保险是无法容忍现实中这一逻辑矛盾的。商业保险产品在大多数情况下，作为一项自愿交易的特殊产品，则必须接受甚至忍受用户的任性、理解人性。

　　在做HMO、PPO时，有鉴于美国市场经验中的大回撤历史趋势，有必要先通过尼尔森等类型机构先对供需意愿摸排调研。结论：即便不可为，也必要为之。决心推动“三角形”滚动。

　　HMO、PPO的自然出现，既有费用控制原因，也有就医便利原因。HMO在美国“败”于就医秩序，在中国可能恰恰“成”于就医秩序。如绿色通道、互联网医疗等已有业态做吸引。

　　但是，HMO、PPO要在用户拓展上“事半功倍”，仍应先朝向有此对接、依从意识的用户群。并尽力为之在治疗效果、规范服务等方面提供措施保证，继而逐步完成对更大口径用户覆盖。

　　2）医改用户与个体用户

　　从惠民保发展经验成绩看，HMO、PPO在供方、需方两侧要发力，更要借力。特别是从政府医保、卫健部门的深化医改局势中要能量、要指导、要人员、要任务、要统计、要业务。

　　要做大健康支付，适宜与地方医改深度协同推进。做基本医保为基础的多层次共付和控费。对康复医疗支付，不仅要做服务产品化，还要做网络快速拓补，以客户需求带动点线发展。

　　举例：对已服务多年的高客、贵宾等客户来说，他们容易被健康闭环的产品、网络所吸引。看家医服务于谁、服务于什么年龄关口、服务什么、谁去服务、服务评价、服务合理利润。

　　医疗服务提供者的影响

　　1）业态搅动与杠杆支配

　　HMO坚持的就医秩序，某种意义上，与梅奥诊所文化类似，也与新加坡近期鼓励居民定期看同个全科医生契合。这与国内患者动辄优先选择较高等级医院医生有很大差别。改变很难。

　　机会在于：HMO、PPO等可能从较高等级医院医生获得合作，也可能从较低等级医院医生获得合作。在属地医疗服务行业里，具体合作机会更加多元、广泛，份额可搅动空间是有的。

　　HMO、PPO等吸引、支配医疗服务资源，需要杠杆。现实困难是杠杆不长，比如薪酬激励不够细致、持续、全面。寻找较长杠杆，需要关注就业提供、职业发展以及真正获得成就感。

　　2）聚焦场景与链条内涵

　　HMO、PPO等：是网络，但网络中的节点场景最重要。是链条，但链条中的靠前环节最重要。管理式医疗重在开始，重在联结。这为经营者之间提供竞赛舞台，比拼决心比拼初心。

　　卫健部门主推的家医签约率，由于医改利益协调未到位，仍徒有政策宣教，用户也不积极。商保创新、TPA、医药电商、互联网医疗在推的家医服务，只有做好市场内涵，才有生命力。

　　家医不是本土化，要重新打造。国内人人说家医，运营实践里并未把家医的本质学懂弄通。最简单的办法之一：从权益服务的定位出发，洞察客户需求，实践全科医学以及服务精神。

　　家医不一定马上是超级体验，但应以此为首先的突破口和努力目标。这也是开始建护城河。结合养老社区建设运营的成功经验，就是钻进核心业务组件，商业向善，默默酝酿着革命。

　　大量调研，看透市场短板与初心长处。少讲模式，多看客户需求与服务锻炼。遵循于质朴。打造相对最能展现韧性的家医服务，做客户健康的长期守门人，把虚实结合的实项做到位。

　　感谢李明强老师对本文的启发。

　　参考文献：

　　探索中国的管理式医疗—概念全解