笔者之前对总额预算的理解较为肤浅

　　最直观地，笔者之前只从字面理解到：总额预算为基础的多元支付方式、区域总额预算等。

　　现在才接触到：区域总额预算仅是初级目标，是总额预算应用的开始，隐藏巨大市场力量。

　　医保部门为什么不把手里的总额预算资源用活？为什么不干预分配并引导市场良性发展呢。

　　明知市场失灵时就会有过度消耗，就会有弱肉强食，为什么偏偏固执地盲从“市场力量”呢。

　　明知超级医院对周边生态是虹吸、不好的，总效率偏低的，为什么任由它一味“贪吃”呢。

　　这些提出得非常好、非常及时。打个比方，区域总额预算纷争还处在春秋战国和秦汉郡县。

　　某种意义上，总额预算的“结余分配、超支处置”好像一个大号DRG，传统上颗粒度很粗。

　　由单纯控制费用向合理配置资源转变

　　这句话坐实了另一句话的反证。即很多研究者言必称：DRG不是单纯作为控费工具出现的。

　　我们承认总额预算、DRG就是有控费功能、潜力。DRG改革后市场反应激烈，说明改对了。

　　并且，在这个基础上再加一把力：由单纯控制费用向合理配置资源转变。打破维扬水底天。

　　笔者在此打个岔：国家组织带量采购坚持不把屁股坐歪，有此经验，总额预算改革也能行。

　　笔者还长了一个见解：按人头付费，技术偏向简单，请注意不是更难。意义和格局却很大。

　　我们探讨一下：按人头付费、按病种付费，是纯粹分割么？有没有联系？笔者认为是有的。

　　两者是链条到链条、网络与网络。两者虽然均直接以治病为中心，却均反映以健康为中心。

　　医保对医疗支付资源配置的发展改革

　　国家医保局成立吸收了国家发改部门一些职责。各地综合医改由当地医保部门做改革调配。

　　从管理流程上讲，GBI作用在年初和年末，DRG、项目付费等用于全年实际付费，即年初预算GBI、全年付费DRG、年末清算GBI，从而形成完整的管理链条。

　　从作用机制上讲，DRG侧重于规范临床行为，GBI侧重于提升医院管理，通过不同的管理维度共同促进医疗市场良性发展。

　　笔者了解到：总额预算一般采取每月预付一些标准，年末清算。

　　笔者引申思考：DRG能不能每月调整权重、费率、点数，在年内有序清算。

　　此意义在于：让有兴趣、有精力算权重、费率、点数的医院医生就别算了。

　　以DRG点数法为例：让医疗服务打包付费的量、价两方面均相对灵活发展。

　　另外，关于本地医保对本地医疗服务的支付盘子命题。

　　笔者感触：这十分复杂。理想情形是本地医保只对本地医疗服务（跨区域统筹调剂以前），本地医疗服务只对本地医保（不考虑接治异地就医患者）。实际情形是远复杂于理想情形。

　　以一线城市为例：医保基金收入一般大于当期基金支出，累计结余仍处在净增长的阶段。是否就要无差别、无节制地将此富集的、不平衡的总额预算潜力交给本地医疗服务？缺依据。

　　笔者在此打个岔：很多研究者言必称同病同价。同病同价的第一步是对本地异地患者的收费一致性合理性。退一步讲，就算允许不一致，也要有个测算基础及约束区间。这体现文明。

　　同病同价的第二步是允许本地不同医疗服务提供者不同病同价，但在DRG范畴内要尽量一致或附加调整系数。假如放开一个浮动区间，应对社会告知，由各方判断是否“价有所值”。

　　这些碎碎念，算是“各地综合医改由当地医保部门做改革调配”。一方面，医院信息化建设不能仅为利己，还要响应政策互通。另一方面，促进医生资源在医院间有效流动到更平衡。

　　区域总额预算到医院总额预算的治理

　　年初预算（ARIMA模型、Prophet模型等）：数据清洗、模型建立、趋势预测、结果修正。可实现：精细到每家医院每天发生费用为单位进行时间序列分析；更准确、更科学。

　　质量评价指标体系的构建：可以地方实践为基础，对标行业成熟经验（如CQC、我国公立医院绩效考核等），引入第三方知识库等。

　　笔者感触：继DRG、DIP之后，年初预算GBI、年末清算GBI，又送来两套煎饼果子。够医保部门学懂弄通一阵的，而医院自己也要搞懂这一话语体系。这在当下及未来事关真金白银。

　　小医院对卫生经济学的领悟不强，可以跟着大医院的边缘科室学经验。医保部门对所有医院科室可以定期或不定期发布工作指南，引导他们履行社会责任，为供给和需求找准最适配。

　　GBI治理包括什么？前有计算、后有评价。既显管理，又藏技术。GBI为医保部门带来：智能化的管理平台、专业化的人才队伍、精细化的配套措施。医保打医疗，医疗也要有这些。

　　大数据洞察之下，请医院医生做好自己、做回质朴。睁眼看世界，闭目抵真心。

　　笔者引申思考：年末清算GBI的时点，与下年初预算GBI的时点很接近。那么，年末清算GBI对下年初预算GBI的影响因子有没有？有多大？

　　假如：年末清算GBI这一“质量环”扣住年初预算GBI这一“数量环”、下年初预算GBI又一“数量环”，是否有意义？会不会“矫枉过正”？

　　年初预算GBI是“一院一测”（可以告知或不告知医院）或“一院一谈”（告知医院）。假如：医保部门对医院GBI超支不付，医院将拒绝接治压力转移给患者，舆论不利。

　　预算估计与实际发生值，一定是两张皮。但年初预算GBI的宝贵意义在于为医保、医疗找到可讨论、可共识的通用量化基础工具。将来，预算GBI或受“质量环”干预。

　　感谢郑杰老师对本文的启发。