2022年4月12日，北京市《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》对外公布。全文二十七条紧跟国家顶层设计，又体现首都地方政策意见。本文从综合医改视角，试做一些探析。

　　一、完善公平适度的待遇保障机制

　　（一）完善基本医疗保险制度。

　　“坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系”“持续加强改进基本医疗保险参保工作，增强全民参保意识；适应新业态发展，完善新业态从业人员参保缴费方式”

　　分析：从现实情况看，“覆盖全民”基本实现、持续巩固。“依法参加”还需建立健全专门法律法规，加强对国家已有政策解读、实施。“覆盖全民”“依法参加”都属于战略已定，方向既明。“覆盖全民”的缺口在于未对城乡居民参保义务提出法律强制要求；“依法参加”的重点包括逐步解决灵活就业人员以适当合理方式方法参加基本医疗保险。

　　鉴于北京市在全国经济社会发展水平占有特殊地位，是否考虑借鉴深圳市基本医疗保险分档缴费的筹资参保做法，值得考虑。“先有后好”“有序渐进”，局地政策体系在这一方面或有较大的调整空间及现实必要。当然，异地就医直接结算政策扩大落地实施，客观上缓解了北京市做类似探索的紧迫重要性。异地就医直接结算为跨统筹区带来新问题。

　　一般地，参保职工群众享受异地就医直接结算待遇是否方便、顺畅，仅由参保地医保部门负责解释。鉴于北京市在全国医疗资源布局占有特殊地位，建议同时发挥就异地医保部门负责解释，使这一惠民政策见效实现“两端闭环”。这样操作的另一重大意义是将异地参保患者利益维护纳入异地医保部门关注视野，更全面审视医保预算和医疗收入。

　　“职工和城乡居民分类保障”

　　分析：学界对两项制度统一，至少提出四大改革建议路径。将来若具备制度合并的较成熟条件，最终也要参考台湾省《全民健康保险法》，以立法形式明确。本文件专门表述，可能是强调现状，也可能是例行描述。据了解，金华市采用“分档统筹法”全民医保制度，不再区分职工和城乡居民，统一设立三个缴费档次，一档（职工）和二、三档（城乡居民）的统筹基金支出分别纳入总额预算，单独核算。

　　“待遇与缴费挂钩”

　　分析：据笔者了解，《社会保险法》尚未对这一学理逻辑予以确立。“待遇与缴费挂钩”“筹资与待遇调整衔接”多出现在政策体系文件。“待遇与缴费挂钩”符合制度运行现状、事实。着眼未来，“待遇与缴费挂钩”有发挥潜力，比如“分档统筹法”。也有学理反对，比如“缴费不同，待遇相同”。“筹资与待遇调整衔接”为医保待遇水平改善带来挑战。从北京市实践来看，确实也有所表现，比如将“辅助生殖”等项目纳入医保报销政策范围内。

　　“稳妥推动职工基本医疗保险个人账户改革，规范个人账户使用范围”

　　分析：据笔者了解，北京市城镇职工医保多年来允许个人账户提现使用。即便近年发布文件允许使用个人账户余额购买政府主导型惠民保产品，实际缺少着力效果。回头来看，“允许个人账户提现使用”有何法律法规依据？是否削弱医保资金统筹空间？将来取消提现使用是否顺畅？是一些相关命题。“允许个人账户提现使用”与“个人账户统筹共济”，效益效率孰高孰低？因时因地因需，或许要有一些辩证。

　　（二）严格落实医疗保障待遇清单制度。

　　“制定落实医疗保障待遇清单制度实施方案”“未经批准不得出台超出清单授权范围的政策”

　　分析：以北京市将“辅助生殖”等项目纳入医保报销政策范围内为例，其决策依据、程序，从待遇清单制度管理视角看，有必要更加透明，展现公正。“制定落实医疗保障待遇清单制度实施方案”或将进一步明确相关业务流程。“未经批准不得出台超出清单授权范围的政策”，是由谁来批准？批准者承担哪些责任？比如财务筹资责任。个中法理关系要明确也要余地。

　　（三）健全统一规范的医疗救助制度。

　　“继续落实全额资助特困人员、最低生活保障家庭成员、低收入家庭成员等社会救助对象参加城乡居民基本医疗保险政策”

　　分析：据笔者了解，脱贫的几项政策具体是：摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管。“四不摘”要牢靠。避免“叠床架屋”“过度保障”也要谨慎。首善之区做好医疗救助、社会救助的提质增效，可为全国提供共同富裕、共同健康的小的示范样板。

　　（四）促进多层次医疗保障体系发展。

　　“支持开发符合首都特点、与基本医疗保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险等产品，满足人民群众多层次的需求，构建首都多层次医疗保障体系”

　　分析：惠民保产品、百万医疗险产品属于多层次商保工具，在商保范畴内还不是高层次保险方案。因此，这些保险产品的功能重点应集中在“兜底”“扩中”。如何扩大“兜底”？建议参照城乡居民大病保险制度安排以及防贫险等，从政府主导型惠民保产品对特定疾病、特殊群体予以保险责任的适当倾斜照顾。一方面，可改善赔付率水平、内涵；另一方面，可引导社会慈善，接受社会力量捐赠。

　　“加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力”

　　分析：医保制度运行监管也深刻存在这些问题。本文件专门表述，是医保范畴对商保行为干预的创新表达。医保方面与商保方面加强政策互动、能力交叉，为现阶段商保积极参与医保服务工作以及对接未来医保民营化项目提供一些想象。

　　（五）稳步建立全市长期护理保险制度。

　　“总结和系统评估石景山区试点工作，形成可复制、可推广、可持续的长期护理保险制度体系”

　　分析：石景山区试点工作经验，固然是北京市下一步推广复制的最主要参考系。同时放眼全国，借鉴参考应不局限于“本山之石”。比如南通市、巨鹿县的长期护理保险制度探索经验。

　　“制定适用于长期护理保险的失能评估标准”

　　分析：据笔者了解，2021年8月，国家医保局办公室会同民政部办公厅印发了《关于印发〈长期护理失能等级评估标准(试行)〉的通知》，这是首个全国统一的长期护理失能等级评估标准。该文件要求长护险各试点地区要加强对长期护理失能等级评估标准的实施应用，新增的14个试点城市参照执行该评估标准，原有试点城市参照完善地方标准，原则上自该文件印发之日起两年内统一到该评估标准上来。北京市在剩余一年多窗口期内，因地制宜“制定”失能评估标准，届时可能会逢“全国统一标准”再有所调整。

　　二、健全稳健可持续的筹资运行机制

　　“加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，加强中长期精算和运行分析，健全运行风险评估、预警机制，确保收支平衡”

　　分析：据笔者了解，这里包含一件医保治理创新的超级大事。2月25日，市医保中心召开2022年定点医疗机构总额预算（BJ-GBI）过程管理工作部署会。会议解读了新修订的《关于北京市基本医疗保险总额预算（BJ-GBI）定点医疗机构影响日常诊疗事项备案工作有关问题的通知》《关于北京市基本医疗保险总额预算（BJ-GBI）日常动态管理有关问题的通知（试行）》两份管理性文件。会议要求，市区两级医保经办机构要高度重视BJ-GBI过程管理工作，建立工作机制、严格履行程序，规范医疗服务行为，提高医保基金安全和使用效率，让BJ-GBI更好助力医疗保障工作高质量发展。各定点医疗机构要提高对BJ-GBI的认识，强化医疗质量监管，完善医疗服务评价，规范临床诊疗行为，保障参保人员基本医疗就医需求，维护参保人员医疗权益，促进BJ-GBI由偏重控价控费向提质增效高质量转变。

　　三、建立管用高效的医保支付机制

　　（十）优化完善医保协议管理。

　　“创新对定点医疗机构的综合绩效考评机制，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，将考评结果与预算管理、稽核检查、定点协议管理等相关联，实现对定点医疗机构的动态管理”

　　（十一）持续深化医保支付方式改革。

　　“完善医院协商协调机制，科学制定总额预算，与医疗服务质量、协议履行情况和医保费用效率挂钩，实现总额管理提质增效”

　　分析：据笔者了解。从管理流程上讲，GBI作用在年初和年末，DRG、项目付费等用于全年实际付费，即年初预算GBI、全年付费DRG、年末清算GBI，从而形成完整的管理链条。从作用机制上讲，DRG侧重于规范临床行为，GBI侧重于提升医院管理，通过不同的管理维度共同促进医疗市场良性发展。

　　“推广住院按疾病诊断相关分组付费，配合做好按疾病诊断相关分组付费方式国家技术标准的制定及在本市的落地工作，将病种实施范围扩大至全病组”

　　分析：北京市承担了CHS-DRG分组器研制及配套政策制定，并在落地实践中模范引领，持续迭代。放眼全国，在DRG技术、政策探索中，初步形成“北首都、南金华”的率先示范。

　　四、健全严密有力的基金监管机制

　　（十二）改革完善医保基金监管体制。

　　“落实本市推进医疗保障基金监管制度体系改革相关政策，全面提升医保治理能力”

　　分析：据笔者了解，2022年1月27日，北京市医保局对北京前海股骨头医院罚款1.42亿元，该医院的违法事实为以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。这或创下监管部门对单个医院骗保处罚的历史纪录。前海股骨头医院犯案这么多数额，卫健部门该承担什么责任？前海股骨头医院除了欺诈骗保，到底给患者造成了多少伤害？这些也是命题。

　　五、推进医药服务供给侧改革和京津冀医保协同发展

　　（十八）促进医疗服务能力提升。

　　“规范医疗机构和医务人员诊疗行为，加强处方审核和点评，建立不合理用药公示和约谈制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度，充分体现不同岗位差异和医务人员技术劳务价值”

　　分析：“将考核结果与医保基金支付挂钩”一般仅作用于医院层面的营业收入，不直接穿透到医院工作人员。人事薪酬制度、考核分配制度均在医政医管范畴，医保仅应发挥间接影响。特别在医疗服务价格改革多以支付方式改革“曲线渗透”的情况下，医保部门与卫健部门、医疗单位及人员加强意见沟通，显得尤为重要。