窗口三：居民医保控费+门诊健保发展+商保诊疗服务设施目录

　　居民医保控费，首要是防范欺诈骗保，从当下打击情况看，历史包袱尾大不掉，形势扭转不容乐观。从医保支出结构看：要有序降低住院率。

　　如何合理有序降低住院率？又不对居民健康有负面干涉，不增加居民医疗费用负担，是支付方式改革重要任务。同时治理住院门诊两个盘子。

　　特别是门诊的支付盘子，要做大、先做强。两个抓手：服务端，是考核医共体、健共体。支付端，鼓励支持商保、大健康。促进商保门诊险。

　　商保可以扩大门诊险筹资，在国民健康消费意识宣教不足时，适宜将医保统筹基金拨出有限一块交由商保“民营化”，结余多的统筹区可先试。

　　辩证看，这是商保积极参与医保服务的典型逻辑。由商保整合有一定竞争效率的门诊服务、保证一定的赔付率和用户满意评价，增强支付力。

　　借此，商保做健保经营，起步更顺畅。更重要地，商保与医保合作门诊险场景，暂时不动疾病险、住院医疗险等方向上的商保产品现实利益。

　　业界当下很关注商保药品耗材目录，其实向前再走一步，最底层逻辑是需要商保诊疗服务设施目录。有人才有世界，支配服务供方行为更牛。

　　窗口四：商保全民覆盖+医院医生强势+患者出钱出力

　　医保全民覆盖后，下一阶段必然是商保全民覆盖。为什么？一是商保可以帮助支出型贫困；二是商保富有“保险+服务”，两重覆盖希望加倍。

　　医院医生本来最强势，在我国医疗卫生体制及改革过程中，其强势基因表面上被医保压制，其实从骨子里逆反、不同意。于是欺诈浪费高发。

　　笔者感触：天行有常，不为尧存不为桀亡。当支付实力越强大自信时，适宜将医院医生的天然强势归予他们，这需要医保与商保的南南合作。

　　辩证看，医保、商保这对CP，也算双轮驱动。医保治理的终极目标实现决不仅在医保本身，而在健康医疗卫生大生态，这对商保意味着什么？

　　商保大发展亦需要在此大生态里纵横驰骋、吐故纳新。支付就是支付，服务就是服务。即便商保布局了“保险+服务”，也要受最大生态影响。

　　关于患者出钱出力，是指：患者有医保、商保，是要付费的，是谓出钱。患者用医疗、保健，是要依从的，是谓出力。保费、数据都是大价值。

　　根据“十四五”全民医疗保障规划：展望2035年，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

　　感谢健保科技平台对本文的启发。