2022年6月8号，国家医疗保障局发布了《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，我们分析了从2019年到2021年的全国医疗保障事业发展统计公报中的医疗保障基金监管部分，梳理了这3年国家医保局开展的医保基金监管工作。

　　第一部分为定点医药机构的医保违规检查，可以看出一定的趋势，虽然检查定点医药机构的数量总体上呈减少趋势，但是处理的违法违规机构数量却在上升（21年相比19年，提高57%），行政处罚的机构数量，移交司法机关的机构数量均在上升（21年相比19年，前者提高7%，后者提高13%），这都表明了国家医保局在进一步发挥飞行检查的震慑作用和示范效应。

　　1、2019-2021年定点医药机构医保违规检查记录

　　第二部分为针对参保人的医保违规检查，可以看出检查参保人的数量总体上呈上升趋势（21年相比19年，提高38%），暂停医疗费用联网结算人数略有下降（21年相比19年，降低2%），移交司法机关的人数呈上升趋势（21年相比19年，提高51%）。

　　2、2019-2021年参保人医保违规检查记录

　　第三部分为追回医保资金的记录，可以看出伴随处理违法违规机构数量和处理参保人员数量的上升，追回医保资金的金额也显著提升了（21年相比19年，提升了103%）。这进一步说明了飞行检查已成为医保领域行之有效的监管手段。

　　3、2019-2021年追回医保资金记录

　　第四部分为开展飞行检查的记录，可以看出虽然组织开展飞行检查的次数和检查机构的数量均呈下降趋势，但是查出涉嫌违法违规资金的规模，21年较20年还略有提高。平均每次检查，查出涉嫌违法违规资金，21年较20年提高了110%；，平均每家机构，查出涉嫌违法违规资金，21年较20年提高了97%。

　　4、2019-2021年开展飞行检查记录

　　同时，我们通过分析国家医保局官网上的医保基金监管专题，对国家局历次曝光的案例进行分析，选择其中与医药机构相关的，可以发现，从2019年的第一批，到2021年的第六批，总共10批次的曝光中，涉及80家医药机构，共涉及医保违法违规资金1.36亿元，其中金额最小的17,733元，金额最大的15,694,850元，不仅仅对一二级医院进行处罚，其中不乏三甲医院。

　　同时，被检定点医疗机构大多数均存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题。这也是6月22日，全国医疗保障系统飞行检查专题视频培训班中重点指出的问题。在2021年的飞检中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。

　　医疗机构在今后的运营发展中，如何尽快规范医疗行为，避免医保违规被罚，这一话题，已经是不得不重视的“生死攸关”问题，因为据不完全统计，发生医保违规被罚的金额，预估会占到医院总营收的5%左右，但是医院的每年总收益大概在10%，如果不能解决这一问题，长久下去，医院的运营将更加雪上加霜。

　　可以看到，随着多部门的飞检、巡查，不合规医院的违法成本将会越来越高，在此大趋势下，医院应该对医保违规有全面的了解，对医疗收费与支付政策有深入研究，紧跟现阶段医保基金监管步伐。

　　作者：郭仁杰

　　来源：艾E保