一、欺诈骗保和医疗行为异化

　　欺诈骗保和医疗行为异化，在法理、恶劣程度、动机、矛盾可调和性质上，均有可区分的差异。至少从管理上有必要这么看，这样想。

　　仍以同济医院“欺诈骗保”为例，据了解，其他一些医院曾有、还有类似问题甚至更恶劣情形，其中不乏八大系、省人民、高校附属。

　　欺诈骗保和医疗行为异化的定位处理，可以从“新冠确诊病例和无症状感染者”取得一些经验。

　　这是在可持续医改进程中摸索建立被改革者统一阵线的问题，改革主导者面临什么样形势困难？

　　一是事实上不能完全管控医疗行为，永远无法做到；二是事实的事实是目前管控还不满足预期。

　　二、平均打包预付与非平均打包预付

　　平均打包预付与非平均打包预付都面临一个永恒问题：脑袋决定屁股，还是屁股决定脑袋？无论脑袋和屁股是同个人的，或不同人的。

　　按项目付费是最大的数据，并不是大数据。DIP更接近大数据些，同时有很大的数据。DRG还不够数据化，DRG点数法有点数据。

　　即便是大数据，在医疗行当还要服从大生态。大生态同时是大数据、很大的数据之母。对DIP、DRG完善，同时要看小数据、小行为。

　　DIP长于数据探索和记录，DRG长于可行必要性论证和经验推广。

　　打通的数据是最大的数据，也符合大数据趋势。管用的数据是兼容客观表现与主观干预的数据。

　　三、病组、权重与系数

　　病组、权重、系数适用于DRG、DIP。

　　把DRG、DIP分为三个发展阶段：

　　1.0阶段：把病组视为第一位的，权重是为病组分组提供支撑，系数再来做一些补充修补。

　　2.0阶段：确保实现病组高质量分组，对权重基于运营反馈调整，系数方面穿透医疗机构。

　　3.0阶段：对支付方式及实施行为有完善考核，有快速反馈响应，有基于法理和管理奖惩。

　　四、平均定价与医疗创新

　　平均定价可视为对每个病例接受具体治疗的“保额”，是不是？平均定价便是在圈住的一定数量患者之间统筹使用“总保额”。

　　从经济管理看，医疗服务供方将运用服务思维还是保险思维？

　　将“总保额”分拆到不同医生病例组合，拆到“细保额”程度？还是将“总保额”由科室乃至医院统筹共用，忘掉定价工具？

　　这是医疗管理、医院经营面对政策影响的一个哲学、显学问题。

　　不能不谈及改革支付方式改革前的背景，是“看病难看病贵”。相当数量医院医生从高处下来，从奢入俭难，为什么要入俭呢？

　　医保支付方式是为控质提效，医疗服务价格支持薪酬分配改革。增强医疗服务供方的固定薪酬占比及考核内涵有效是重中之重。

　　医生回归临床，做看病科研带教的好球员，而非好的球队老板。

　　对“总保额”，DIP、DRG都可能顶着上线，结余留用不简单。结余留用下，既要挣钱，又要疗效，既要创新，还要回头看。

　　这引出一个宏大叙事逻辑：总额预算管理与全院预算管理关系。

　　医保、医疗各握半副牌面，贴合着互为所用，进同个话事逻辑。

　　五、DRG定价工具与儿科、重症、血液、感染、风湿免疫等科室

　　DRG服务不好这些科室的话，可能交给DIP、按项目付费。

　　以治疗质量、可及为优先级，需要支付管理与待遇有联动。比如开拓专病的待遇。同时，需要医管、医保监管有联动。

　　对于这些科室面临的业务经营困难，还可以考虑争取到：

　　一是商保介入并提供共同赔付、协同个案管理的可能；二是分级诊疗、管理式医疗筛选精准治疗患者的可能；三是获得较高医保支付标准、及除外支付落地的可能。

　　感谢廖藏宜老师对本文的启发。