昨天

　　美国PBM公司核心的获利途径来自其在市场上掌握的权力，这主要包括四点：制定药品目录、与支付方谈判明确保险支付价、与药企谈判获得折扣和返点和与药店谈判获得折扣。PBM是根据药企返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品的。药企为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点，同时为了弥补因为返点造成的利润损失，药企会不停的涨价。

　　2018年进入PBM业务之后，Centene被多个州政府密集调查其PBM制定的药价过高的问题，随后在2019-2021年被迫以罚款作为和解条件。美国几乎所有的PBM公司都被不同的州政府调查药价过高的问题，这包括联合健康和CVS等行业巨头，甚至有些激进的州要求绕开PBM直接和药企结算。

　　今天

　　我国银保监会财险部下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，直接指出“用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用”潜藏合规问题，异化了保险业务。主要矛盾有二：一是公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。二是公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

　　目前，这项业务已经被叫停，《通报》要求各财险公司要及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，确保业务依法合规，确保业务的可持续性，并于8月19日前报送整改报告。

　　美国参众两院通过IRA法案，直接意味着修美乐这样的药王不可能再存在了，不存在能为药企带来持续高收入的药品了。药企需要时刻保持有新的研发管线和产品才能避免被降价。

　　明天

　　试想，如果我国商保目录与政府医保在支付定价上形成紧密的战略购买方，PMB完全可以搭载在基本医保的人群基础上，就像今天”惠民保“一样，即便是覆盖一些短期风险的既往症责任，即便不那么完全符合商业保险的射幸原则，也是能够健康可持续发展的，广大老百姓可以从中享受以较低成本获得高端先进自费药品带来的好处。

　　我国银保监会财险部强调，各财产保险公司应紧紧围绕保险保障本源开展产品创新工作，结合不同被保险人的风险特点，持续优化保险产品、体现风险保障责任，满足不同人群在药品和健康管理服务等方面的需求，依法合规开展短期健康保险业务。

　　提一些可能可行疏导：

　　第一，上述叫停的业务，与两类情况十分相似。一是已存在的医保制度、惠民保的运行，统筹基金及个人账户作为支付资源，使药企让利，对已病的待遇享受者报销补贴。二是假设由保司取代“中国式PBM”经营者们，做它们昨天在做的同样事情。这是混淆概念么？并非完全。首先，医疗保障与医疗保险虽有区别，但医保制度运行全面推进集采。其次，已存在的惠民保、将来可能出现的“保司取代成为中国式PBM”都应从上述叫停业务中反思初心。

　　第二，不维护保司支付效率的产品，不是好货。保司经营健康险、类保险或使用创新支付合作，都不应忽视管理就医秩序，应合理干预医疗费用。如此，是可能取得经营管理利润的，道阻且长。首先，保司要争取与药企聚量议价，至少不能协同导致药价虚高虚涨，向医保药价改革趋势靠近；其次，保司仍可针对临床救治经验数据得出的并发症风险、合并症刚需，提供阶梯式的可保、可服务；第三，保司在同业要打开封闭，倡议全行业合作加竞争的关系。

　　第三，银保监会财险部叫停业务，又提出支持。比如：开展产品创新工作，结合不同被保险人的风险特点；又如：满足不同人群在药品和健康管理服务等方面的需求。令行禁止，听令而战。首先，“保险+服务”不仅是做保险，有时偏向服务。健康险不允许分红条款，但可以辩证用好健康管理支出限额。其次，“保险+服务”偏向服务时，结合患者病情、经济能力、意愿等，不仅发扬多层次的救治筹资，还要遴选多视角的救治方案。不能只盯住昂贵的。

　　第四，健康险产品创新工作，一万年也要搞定。虽然医学技术不断创新，高灵敏度的检验检查技术使疾病险传统经营感受被动，但健康险经营的价值观和方法论必将赶超、把控。洪荒大势是：难事变易，贵物变贱。这个过程中可见：政策出手，产业颤抖。比如：我国已生效了《基本医疗卫生和健康促进法》，医疗卫生事业坚持公益性原则，健康和生命皆无价；又如：美国IRA法案通过议会表决，大国间全面展开人机料法环的竞争，以满足经济社会进步。

　　第五，健康险商业向善，从价值医疗反哺利润。商保目录是中国特色。一个有意思的现象级现象：商保目录再早早不过、再大大不过“金华选缴保费法”的药品目录，且“金华选缴保费法”运行累计赔付超51亿元。如果我国商保目录与政府医保在支付定价上形成紧密的战略购买方，一起发现，豁然开朗。利润薄了？战略重要。医保放弃垄断，迎接开放。商保无法垄断，对接改革。互联网医疗已烧出一半，线下医疗、保司、药企接棒共赴高质量发展。

　　第六，创新支付，要做好持久战、常吵架准备。不是一蹴而就、投机取巧的。行业监管、各个产业、政策部门、经营主体内外部，在行为约束、利益调和上总不免顾此失彼。所谓良性状态，就是多方吵架。要想有为作为，多少带些野蛮。模式不是铸造出来的，是要锻造出来的，谁都过来抡两下大锤，最后啐一口说：好钢，继续。比如：药品在价格改革进程要争取两个阶段的表现：医保前、医保后。又如：医疗、医药均有多重选择、组合，且均要维权。

　　第七，创新支付，要给用户超级体验超值获益。唯有体验管理的结果及过程效率是顶级战略，初心必达。为此，要做成本部门与利润部门的专业分工、整合运作。钩子产品在成本部门，必佩之钩在利润部门。以世纪药王修美乐为例，IRA法案前多年保持重磅的市场地位，一直证明着技术能力、市场能力，归根结底还是牛叉。创新支付真正讲效益效率，就要从医药使用的平均效益效率和分层经营设计中探寻结余分配。适度昂贵，有时是准确，有时是错误。

　　第八，创新支付，营造流量之口以及质量之口。先有流量，还是先有质量？终是流量，还是归到质量？好酒还怕巷子深，这深刻考验业务拓局。像张煜、陆巍这样的矛、盾，争议得激烈，或许更挨近流量、质量的真相。像百万医疗险“难赔”与药转保“全赔”这样的两个极端，可能相互妥协出流量、质量的复合形态。即便实现“保险+服务”，不能单靠服务，依然展业保险。即便医疗险大成，还要注重疾病险的嵌入内涵。个体医疗费用也在划分多层次。

　　第九，创新支付，大事要敢想小事一点一点做。大事想什么？可想象在《基本医疗卫生和健康促进法》督促下，未来看病贵得到根本改善。健康险可管、可保、可赚，关键在客户体验、获益的竞争。巧的是，北京普惠健康保已下调保费和免赔额。小事做什么？对客群个体做精细化疾病管理，在精准前提下，控制件均赔付额，合规尽责完成具体件的赔付、给付。探索长期医疗险的可变“保险+服务”方案及保费水平；探索即时支付、即时服务方面经营优势。

　　感谢严霄、赵衡、张瑞航老师对本文的启发。