年末岁初，两则新闻相映成趣。一个是国家医保局发布关于全面排查并取消医保不合理限制的通知。另一个是原本2022年年底进行的国家医保谈判1月5日在全国人大会议中心正式开启。

　　就在2021年的两会上， “创新药入院难”依然是医疗卫生界代表委员关注的焦点。多位“两会”代表委员，包括北京医院原院长王建业、中日友好医院原副院长姚树坤、江苏恒瑞医药集团有限公司董事长孙飘扬、齐鲁制药总裁李燕等在提案议案中，均谈到应尽快解决创新药入院“最后一公里”的难题，让患者更快用上临床急需的新药、好药。

　　2023年两会时间表已经公布，近在眼前，然而国家医保局仍在解决堵点痛点，看来这个问题还未真正解决。

　　从医保局的角度，认为问题在医院，药品通过谈判已经降价，给患者实惠，为何医院不采购？

　　从企业的角度，认为问题也在医院，企业花了九牛二虎之力，好不容易通过医保谈判，进入医保报销目录，为何医院不采购？

　　作为医院，尤其是公立医院，处于三夹板之中，两头受气。那么问题到底在哪呢？

　　首先，公立医院卖药不挣钱。

　　自从药品零加成实行之后，药品采购、销售在公立医院属于平进平出，没有任何利润。但医院还要承担药品存储、运输、保管、服务等职责，这些被认为是成本。尤其是药学部门人员众多，号称医院第一大科室，人员工资奖金还不能少，对于医院来说压力就大了。

　　其次，药占比考核深入人心。

　　曾记得药占比考核应该有近20年历史了。不过从2019年国务院发布的三级公立医院绩效考核意见的55条指标看，已经没有药占比考核的说法。取而代之的是医疗服务收入占比。

　　为何医院仍继续考核药占比呢？操作简便啊！医疗服务项目比较多，包括手术、护理、诊疗费等等，如果要考核的话，测算口径还不清楚。考核药占比就简单多了。

　　当然更关键的还是因为卖药不挣钱，无论从卫健委还是院长，都希望医生少卖药，多做检查检验，尤其是多一些医疗服务收入，才能给医疗机构挣钱。

　　简单地说就是不盈利的项目少做，盈利的项目多做。药品就是不盈利的项目。

　　因此，考核药占比就是提醒临床医生这个项目要降、降、降，这样其他项目才能升、升、升。

　　还有，就是医疗服务项目价格没怎么升。

　　以刚才考核药占比的说法，换个角度看，如果像美国一样，药占比只有10%都不到，那么医院的盈利不受任何影响，就没有患者难买药的事了。

　　从现在医保改革的近几年看，各地医保已经感受到了“红利”，即药品、耗材降价所带来的医保总量不亏损，甚至有结余。但是类似三明医改的腾笼换鸟之术，即降药价，涨医疗服务价格，到了各地就缺乏动力改革。

　　就拿药剂科来说，基本没有可以“挣钱”的医疗服务项目。药事服务费仍在讨论之中，换言之，药剂师作为专业人士，干的活没有“价值”。

　　以DRG分组来看，作为肿瘤内科治疗的分组价格不低，但从医院管理角度看，费用其中绝大部分占比都是药费，我之前一篇文章就提到有三甲医院肿瘤内科指出医疗服务收入占比连10%都不到。那么肿瘤内科的盈利情况就可想而知了。

　　还有，DTP药房依然是“外人”。

　　据不完全统计，已有20余个省级医保部门出台了相关政策，对部分谈判药品实行“双通道”的保障政策，即对参保人员使用和报销部分高值或者特殊药品，实行定点医疗机构和定点药店共同保障的办法。

　　实际情况如何呢？

　　患者去门诊找医生看病开药，医生告诉患者去“外面”药店买。

　　患者拿着医生处方，到门办、医保科盖章。

　　患者拿着盖章后的处方到药剂科审核、出具外配意见。

　　患者拿着审核通过的处方到DTP药房购买。（小心是否需要冷链管理？）

　　患者取到药后给医生，医生开医嘱，给护理（小心是否需要冷链？）

　　患者使用药物。

　　患者到医保局进行报销申请。

　　患者拿到报销费用。

　　可以看到流程繁琐以外，药品的质量如何在流程中确保？

　　其实背后的问题就是DTP药房和医院没有“关系”。医疗机构不愿、也不可能承担相应责任。

　　最后，给医保、企业提个醒。进了医保目录，为何临床还使用不了？可能和DRG分组目录有关。即1月谈判准入的药品，而DRG目录并没有更新或刚更新完，医院、医生都不敢用，因为用了就会对某些DRG分组带来超支风险。

　　而医院、医生也不清楚是否可以和医保进行临时谈判，或不清楚如何新增、更新DRG目录的方法，导致就算进了医保目录，临床以DRG分组价格超支的理由不使用。

　　综上所述，医保带来的实惠，医院、医生没有感受到。患者想要得到的实惠，医院、医生贴成本并不乐意。因此真正的问题在于医保和医疗之间沟通的顺畅性。

　　来源：诸任之医学人文