“创新药目录也是要医保局参与谈判的，医保局会让价格‘虚高’？”

　　分析：当前情况是，医保药品目录暂且没有单设创新药目录。假如单设创新药目录，确实容易导致药价“虚高”。因为单设创新药目录的目的、议价的水平、药企的策略，都摆在那里。未来，预计医保药品目录不排除会单设创新药目录。背景条件是：医保部门对创新药价格形成机制有了系统设计、政策实施。这让一些创新内涵的药企、产品很痛苦，可能做一些妥协。

　　从政府工作报告、机构改革发布来看，国家、社会均重视科技、金融的健康有序发展。“做药”也是科技、产业的重要组成。医保发起药耗全面带量采购、药品价格谈判，药企受到影响。也观察到孙飘扬老师提出大会倡议是：加速国产创新药的审评效率，减少不合理干预。包括恒瑞、扬子江、齐鲁、甘李、汇宇在内的一众药企，受药品价格改革、新秩序洗牌，很被动。孙飘扬老师的发言拔地而起，“求新”“促变”“催人跑”“不服周”。还有一些来自医药的委员、代表提到了对创新药做价格扶持的建议。所有这些意见，按惯例都会被决策者重视。

　　“如果创新药之间在同一时期真的能市场竞争，那完全不需要医保局管价格了。”

　　分析：市场竞争一直都在，力道最足。以集采为例，主要依靠市场竞争。当然，集采很少涉及创新药。以医保谈判为例，诺西那生钠刚进医保时显得“新鲜”，现在已近乎于“老药”。因为市场上竞争的野蛮人在SMA治疗又取得进展。相关药企、产品的研发蓄力已久。

　　渤健在诺西那生钠谈判时降价明显，主要是因为市场竞争太凶了。更多例子是：PD-1、ADC、GLP-1、罕见病用药等。市场竞争如此猛烈，医保想拦住竞争都拦不住。但换个思路来看，市场竞争再惨烈，医保只能干着急，好比看《动物世界》，不能钻进电视救羊。职责所系，各顾一摊儿，药企们打药企们的，医保打医保的。

　　“在‘五十不谈三十不进’的环境下，三十以上的进一进，五十以上的谈一谈。”

　　分析：谈一谈是可以的，但无论将谈判主场放到哪个城市，咬死了还是那句话：再降降吧。灵魂砍价不是一闪念、一激灵时才有。早谈、晚谈，都是谈。你谈、我谈，都是谈。尽早谈。

　　无论“五十”“三十”“一百”，都是个数字。关键是药物经济学结果支持不支持？澄清：千万不能以结果决定过程。你多大鞋，我多大脚。就算药物经济学能自圆其说，还要看竞争。大家都排着队做核酸、排着队做健康“大部制”，不能简单例外。医保部门就曾在年初谈判会场上，连辉瑞面子都不给。礼来本月刚刚在谈判会场外，隔着数万海里跨洋给了医保面子。

　　关于罕见病、重大疾病的创新药用药保障，建议产业、big pharma再降降吧；建议基因治疗加油。期待在终身服药需要、医疗护理照顾、药企实惠赠药、医保尽力承担之间争取和谐。

　　“不要把医保乙类目录看的多么高大上，能进更好，不进乙类目录的药品各有各的活法。”

　　分析：当前情况是，医保药品目录请药企自主申请，并非强制或自动纳入。将来不排除会这样去做。一般地，商保是基于社会医保报销制度的多层次保障工具，商保也重视药物经济学。

　　假如商保混不吝药物经济学，商保用户会怎么理解？医保的钱并不是医保的，所以医保要体现管理价值，商保则更加要慎重。商保可以相信药企的技术、商业，药企也应有战略性思维。

　　商保的钱也不是大风刮来的，如何实现长期主义？难而正确的事，特别需要携手做。期待商保目录大放异彩，能让药企、商保、乃至医保看到价值。“药品+服务”助力商业价值实现。

　　“药企市场准入团队的KPI考核是短期的，这种短期考核跟药企的长期利益之间并不一定是协同的，大幅降价进入医保乙类目录，对短期KPI考核是有利的，长期来说是否符合药企利益是需要长期跟踪评估的。”

　　分析：一直认为药企的股东利益是比职业经理人要具备长期主义精神的。不然，怎么做百年老店。有没有豪情、炽热要进医保目录，应从长期主义看事情。机关算尽太聪明，除了会计。股东利益和职业经理人，就好像：四肢和脑袋、身体和皮肤。谁是做庄？归根结底，还是股东利益。两者一起打仗，有时同仇敌忾、步战协同、连下五十城；有时一筹莫展、贻误战机。职业经理人一般全力推进，除非受药企策略战略要求，很能理解利益复杂。然而，当断不断，迟疑不决，必受其乱。药企的对手不仅是医保，还有医疗和医药、患者，总之干点事情难。

　　“之所以有真实世界研究，就是因为临床试验的人数太少。如果能替代，那就不需要真实世界研究了。如果一个药品在开展真实世界研究半年左右就证明无效，医保局会拖到两年才给结果？医保局就不能要求药企三个月或半年报送一次数据？有些事情并不是医保局不想管，而是想管也不一定管得了。”

　　分析：不是替代，不能替代。非常赞成推广真实世界研究，并将其作为常态化的价值管理，作为一个现阶段看来还比较模糊的基石来建设。但创新药目录确实可能增加价值风险，低效。确实需要巩固药物经济学、辨识药物价值和真正的创新性。对创新药扶持，赞成提高谈判成效，但不建议单设创新药目录。提高谈判成效，如果出了低效，体现管理责任、水平、决心。单设创新药目录，如果出了低效，就成了机制建设的问题。是的，医保部门目前对真实世界研究的数据、证据无法管，所以暂不去管。因为暂不去管，所以没有单设创新药目录。

　　“医保局就完全不可能推出按疗效付款的方式？无效的治疗给病人退款，就永远不可能变成创新药目录的合同条款之一？”

　　分析：阿斯利康在深圳不是遭遇过一次篡改肿瘤诊断的事件，并被报道曝光么？连诊断都可能出岔子，就不用说治疗结果判断了。不应该抬杠。主要是管理成本比较高，但因此就不做？主要是目前管理未到位，甚至很少有过探索。赞同医保、商保与药企扩大按疗效付费的合作。在这方面，医保可能没有商保行动快。换句话说，如果商保总是比医保行动慢，那还玩个屁。

　　举例说明：卡瑞利珠是恒瑞医药的PD-1拳头产品。3月3日， NMPA官网公示，恒瑞医药的抗PD-L1单抗阿得贝利获批上市。这也意味着，恒瑞医药集齐了PD-1、PD-L1产品。如果说PD-1阻断剂，是防止免疫T细胞被肿瘤细胞忽悠；那么PD-L1阻断剂，则是让癌细胞失去忽悠的武器。各大药企，也都在研究PD-L1这一治疗方法。由于同质化竞争，PD-L1的价格也没有优势。目前，康宁杰瑞的恩沃利单抗，赠药条件下2年治疗费用为7.2万。若部分适应症患者生存期达到2年，那么年用药费用低至3.6万/年，基本与国产PD-1相当。和当年的PD-1不一样的是，国内大药企对ADC的期待要低调的多。如果说当年做PD-1的有不少是靠烧钱一路烧起来的药企，如今做ADC，可都是巨头之间的游戏。

　　按疗效付费，被说久了，就会发现越来越不严肃。不忘初心，康宁杰瑞、恒瑞等的赠药条件颇具榜样。什么是榜样？就是不仅成为按疗效付费的案例，而且排名靠前。推荐理由：

　　一是肿瘤药的按疗效付费，一上来就严肃。如前文所述“若部分适应症患者生存期达到2年，那么年用药费用低至…”，以患者生存期为按疗效付费的标尺，还有比这更严肃的么？二是上述药企的按疗效付费的链路已跑通。留给商保协同、配合的时间不多了。药企当然有地位与多家不同商保同时对接。某种意义上，“药转保”就是这么来的，且仍有潜力。三是市场迎来许多新药，更多按疗效付费。对于任何一个药品，真正的靶点在患者这里。拓展适应症就是向患者多渗透。药企与商保合作，主要获取一些辅助管理以及客户资源。四是在药企看来，医保助力销售就好像主动脉、肺动脉，商保助力销售就好像上腔静脉、下腔静脉、毛细血管。管用药、价值药就好比血液极其养分，流通全身，做最大的生态。

　　“创新药目录，也是采用现在国谈的模式，降价多少也是医保局和药企谈出来的，只是双方都有默契不要降那么狠。”

　　分析：这种默契，要是放在创新药目录的场景下来看，是不是就常态化了？并非危言耸听。医保部门提出常态化地推动药品集中带量采购，并未提出常态化地与药企构成这种默契啊。

　　举例说明：甘李在集采发力，首年亏了。原因可能很多，但其中两个重要原因大概是：市场竞争报价时过狠了一点，价格亏损多。临床处方倾向性时过分了一些，量也没放好。求关注。在糖尿病用药领域，前已有拜糖平之鉴。礼来胰岛素打三折，在美国市场不排除也遇到小滑铁卢。但这些利益克制、努力的意义在于：促进更加自由选择的市场形成，毕竟患者们不傻。

　　至少中国患者傻的不多，美国患者太有钱，那是另外一回事。回到正题，有一个辩证的矛盾。医保部门对哪家药企有默契？堂堂正正，肯定不能是对一家，是对一批或一类药企有默契。正大光明，得有个标准。医保部门与辉瑞在谈判新冠口服药时就没有这种默契，可能是担心：放量多少的问题，客观需求量可能不大，但客观囤药量可能惊人。当然，创新药应有信心。

　　预测医保部门对创新药价格管理是会尽量柔和的，毕竟谈判这一阶段距离集采损兵折将还远。所以，必然从上方落下来一个机制叫做新药价格形成机制，避免错过学习新药。学习强国。打个比方，药物经济学、新药价格形成机制，等等等等，就好比工作面试前先看学历、先办考试。回到医药行业，这阶段的参考资料不仅来自一家药企，可能还有行业评价。复杂可期。

　　“讨论创新药目录，其实就是在讨论新的支付标准制定模式。”

　　分析：赞同。今天，我们正处在“手术两个百年”“做药两个千年还多，但集中在两个百年”的历史阶段。“做药”越来越内卷，对很多追赶者来说，是幸运。对很多开创者来说，有穷急。医疗、医药之间的竞争，医疗呈现出打不过医药的疲态。国内“以药养医”现象的形成有很多原因，其中一条是医疗在与医药协同、竞争中，落于下风。一度甚至担心医疗未来怎么活。

　　然而，医保部门对医药价格进行干预、治理，反过来又显得对药企不公平了。进一步地，药企可发挥的服务工具抓手比医药少很多。于是，不禁念起：阿斯利康曾经的下沉战略意义深。举例说明：在患者看来，一个信得过、记得准的药品，无论你进不进医保、集采不集采、院端准入不准入、医生处方不处方、药店零售不零售，我就要用这个药。这是很强的用户粘性。

　　药企有什么办法实现这一效果？唯有通过“药品+服务”。药企、产品从来都重视药理、临床试验阶段，却忽视病理、患者真实世界。你会发现：患者一直处在变化进程，药品该咋办？关于“药品+服务”，笔者将专门撰文做一系列的探讨：心脑血管疾病基因检测技术、银屑病创新药、重度抑郁症新药等“药品+服务”模式，期待创新支付、人文服务均有产业革命。

　　“即便医保这边搞了创新药目录，商保目录当然可以搞。创新药目录可以替代一部分商保特药目录，但不意味着所有的惠民保特药目录不能再增加更多药品。二者是一种互补关系，从来不存在‘递进关系’。”

　　分析：赞同。

　　感谢长策智库平台对本文的启发。

　　笔者按：

　　暂不建议在医保药品目录单设创新药目录。但是医保部门对创新药予以合理支付、专项管理是十分必要的。不排除医保药品目录会单设创新药目录。医保领域特别是医保队伍体制内能人多、智慧足，这是真心话。

　　实干兴邦。强辩不解决问题。但积极辩论下，有没有意义呢？才不足则多谋，识不足则多虑，威不足则多怒，信不足则多言，勇不足则多劳，明不足则多察，理不足则多辩，情不足则多仪。笔者信不足，故而多言。

　　“必须旗帜鲜明反对一切价格不透明机制和价格歧视，英国和美国就是绝好的反例和教训”。并且，单设创新药目录也存在“管理拉平”的技术问题：以什么标准来判断创新药？预计会出现“高靠”“悬崖”等实操时的困难。