近日，三明医保局公示 1 月医保基金，三明市第一医院（下称一院）医保结余月亏 84.24 万元，是三明 22 家公立医院亏损金额最多的。根据三明医保局公开的内容，一院的 C-DRG 定额包干费用结余为 -84.24 万元。这个数据只能说明一院出现了医保亏损，不能同医院亏损划上等号。实际过程，C-DRG 会将一部分患者剔除，比如住院费用超过该 C-DRG 组费用标准 3 倍的病例。

　　C-DRG 的结算原则「定额包干、超支自付、结余归己」。同传统 DRGs 相比，C-DRG 在治疗前就明确收付费标准。除去一口价如何定价、疾病诊断如何分组有所差异，医保费用结余的逻辑一致。医保结余可以粗略地反映医院的管理成本。站在医院的角度，每个月都能提前得到一笔定额费用，医院需要做的就是控制实际诊治病人所使用的检查、检验、药品、卫生材料和人力等医疗成本。这也恰好符合医改的初衷，控制医药费用的增长和占用比例。

　　为什么三明大三甲出现了医保亏损？三明市第一医院医保科人员早前回复道，新冠未剔出 DRG 付费导致亏损。一院收治的病人以新冠重症病人居多，由于重症患者人均治疗费用较高，医保定额不够。三明大三甲的医保亏损不单单同新冠重症有关，其在新冠前也出现了医保超支的情况。2022 年，一院同样出现医保亏损，城镇职工医保 C-DRG 定额包干费用超支 340.11 万元。2019 年前 11 个月共超支 54 万元、2018 年则超支 209.13 万元。相比之下，其他二级医院在 C-DRG 上实现盈余。以 2022 年为例，22 家医院有 18 家实现盈余，三明市年底包干费用结余还有 1071.30 万元。

　　针对收治过多疑难危重患者导致的 C-DRG 超支，三明市政府采取兜底机制和激励政策。2018 年年底统计显示，三明市第一医院 C-DRG 结算亏损 240 多万，三明市年底拿出 5000 多万元分配给全市医院，弥补了上述亏损，最终医院有盈余。除了政府的重视，三明医改也有配套措施鼓励医务人员推行 C-DRG。目前，三明医院实行「年薪制」，院长考核与医院工资总额挂钩，C-DRG 实施效果的考核将纳入工资总额用于分配。

　　分析：

　　第一，三明当地最强大三甲医院为什么亏，值得深究，综合研判评估。三明是全国医改圣地、医改明星，为全国医改探路，其有益探索值得学习借鉴。关键探究医院所谓“亏”的原由及其该不该“亏”，该不该“补”。

　　第二，新冠救治历经“两个确保”“乙类乙管”，全国哪家医院做得最好？笔者推荐三明市第一医院。主要理由：有C-DRG收付费的机制护航。

　　“两个确保”仅是一项应急待遇，不必然会有高效支付，不必然会有支付管理。“三分政策，七分实施”，关键看实施的两层内涵：一层是“两个确保”有贯彻、有兑现；二是“两个确保”有自负、有高价医疗账单。

　　“两个确保”下，一具体就深刻：新冠并发症住院怎么办？新冠治疗方案以外的治疗费用怎么办？新冠感染后的二次住院怎么办？新冠住院的ICU救治费用怎么办？

　　现实情况是：在2023年1月份的新冠感染重症高峰、死亡高峰时段，出现了“两个确保”有自负、有高价医疗账单、且有新冠死亡病例的情况。

　　评论员S：新冠不是都兜了么？新冠医保按项目付费，余下财政兜底。

　　码万祺：嗯嗯，具体个别情况可能有些复杂，存在一些新冠治疗方案以外的救治花销。而且都关乎救命的，费用很大。这时，就出现了一些医院救治病危患者（与新冠有关，有时是二次入院）的较高收费，患者自负不少。最劣的情况是，到最后患者也没救回来。

　　评论员S：记得是新冠结束了结算政策出来，当时医院、病人应该还没有准备好这些龌龊事。有时模糊政策也很管用。

　　码万祺：有些医院怕结算吃亏，有些医院开张没理由不照常挣收入，也不排除有趁火打劫，又赶上住院挤兑，一时有不少惨景。医保想管，但能力和家底都不是万能的。要是当时有专项支付方式或支付标准，辅以支付管理可能会好些。但也可能死更多人。确实是有些模糊政策，患者想办法保命，医保按承诺兑现“两个确保”，但能管的还是有限。

　　C-DRG收付费的制度运行，是有福利刚性的内涵。就像烙饼，让改革红利的饼烙出来一张，就趁热喂给医保患者一张。万一哪天有饼烙糊了涨价了，医保患者马上骂娘。并不是所有地方都有这种“大心脏”抗压能力。C-DRG收付费的制度运行，也算是把当地医改与群众利益牢牢绑在一起，上下坡、漂移、急刹急停都“在一起”。改革有洪荒之力。

　　C-DRG收付费、DRGs收付费相比按病种付费，是一剂决绝的猛药。平时不适合马上铺开，战时很有临阵优势。从三明市第一医院等救治新冠住院患者时，受C-DRG收付费运行钳制，可见一斑。有人说：此时医院医生可能不收治了呀？持这种想法的，是魔鬼么？新冠感染重症高峰时，参战的医院医生指战员二十四小时连轴转，谁还顾得了这些呢？

　　当然，不排除有一些浑浑噩噩、不讲温度、丢失医格的医院医生：趁火打劫、麻木不仁、拿人钱财、“害人性命”。“害人性命”是有些过了，虽非主观故意，就有这种结果。不好的、恶劣的现象每天都有，但愿新冠重症高峰时，是比平时更少了一些。各方面监管措施是比平时多看管一些，哪怕是后来补齐，哪怕是既往不咎，从未来机制建设做。

　　三明市第一医院为什么比本地其他医院从这里多亏一些呢？抢救医保患者时，能级相对较强，手忙脚乱、应用即用。能想象到这些朴实、野蛮。能想象到并非最省钱、最高效。甚至能想象到一些呆笨。这些都在C-DRG收付费一体的陪跑下进行。相比之下，更多统筹区绝大多数是按项目收费的，即便对医保统筹基金是按病种付费或者按项目付费。

　　因此，就出现了一些所有人都不愿意看到的现实深刻实况的龌龊。改革未熟，我们适时推出《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》，并非无意识。医保、卫健想管，但机制欠缺、学理有争论、管理有不足、新业态也未熟。怀念朱总理“拍桌子、瞪眼睛、捶板凳”，在大兴调查研究下，能发现一些“王八蛋工程，鱼肉人民”，不是吗？

　　大概只有一类医院医生能走出来，说：我们比三明市第一医院肯定更出彩。因为我们尽超乎想象的努力，适时以治疗为中心，挽救了新冠重症患者许多生命。是的，钱没有命重要。救命钱救命钱，命都没了，还要钱干什么？反过来看，钱若不够呢？现金流若不够呢？身上钱若没带够呢？医院收钱若没个够呢？命是不是就没了？会不会放弃治疗了？

　　进一步地，推荐阅读：“两个确保”“乙类乙管”住院报销，患者因自负过多放弃治疗？

　　日前，福建省医疗保障局发布了2022年医保基金使用“双随机、一公开”检查结果通报（第一期），十家医疗机构因涉及超医保限定支付范围、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目和服务设施、分解项目收费等违法违规行为被处罚，其中有5家医院还是三甲。

　　根据福建省医保基金检查组移交线索，三明市医保部门进一步调查，发现三明市第一医院存在超标准收费、串换诊疗项目和服务设施、分解项目收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、违反诊疗规范过度检查、造成医疗保障基金损失的其他违法行为等违约结算医保基金行为，确认违约金额5568813.47元。三明市医保部门依协议处理如下：1.追回三明市第一医院违约结算的医保基金5568813.47元；2.对该院予以警告、通报批评、并要求限期整改。

　　与三明市第一医院同批接受类似处罚行为的还有：福清市医院、厦门登特口腔医院、漳浦县医院、联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区、南平市人民医院、龙岩市第一医院，公立、民营、部队医院都有。

　　分析：如此局面下暂难施行大部制，医保“清流”与行业“浑水”至少在短期内难以合流，当前应着力在分权与监管。

　　理论上，任何医院和医生都可以欺诈骗保，凭什么三明市第一医院不能？当然，欺诈骗保不好听，法律上叫违法违约。一些违法违约行为是管理不善造成的，主观恶性较低，是医院跟不上医保管理的快速步伐。但医保认为确实讲清楚了。

　　三明市第一医院接受处罚，与三明市第一医院在新冠救治出彩，并不矛盾。一码是一码，明星也是人，也胳膊拽着腿。

　　对所有这些具体违法违约情形，应该进一步内卷。强调追回资金、违约金是一方面，另一方面更要强调违规明细金额。让我们从中看到：谁最挂彩。干了哪些动真格的欺诈骗保？到什么程度？有些罚酒三杯、有些钻桌子、有些入狱三年。

　　因犯了医保基金监管的事儿入刑，建议深挖学理法理建设，不仅仅是冒犯了人民财产损失，而且冒犯了人民生命损失。

　　“两个确保”谁较好？首推三明市第一医院。这家医院怕不怕？也怕。医保飞检队伍手拿刀叉剑戟、脚踩风火轮，形象也需改改。别一进门就直奔电脑、账本，翻脸不认人，得拽手拉家常：“两不愁、三保障”。

　　感谢C-DRG收付费对本文的启发。

　　笔者按：

　　一年春作首，万事行为先。

　　看到一条评论：我不懂你们怎么感受，我作为土生土长的三明人，我在三明市第一医院看病确实便宜了。其他什么弯弯绕绕了我也不知道。