读者异议：

　　对高费用段进行累退性的补偿，这种做法较为少见，因为会误伤中低收入者的高额医疗费用支出，削弱基本医保的风险保障功能和共济性质。要排除高收入群体更多使用医疗资源的影响，德国和澳大利亚的经验可以借鉴，即强制或引导高收入群体购买商业健康保险。如果想做健保，拉平门诊和住院待遇并做服务的统筹管理或许效果更佳。

　　太好了，笔者认同上述一些意见。以下是一些即兴思考：

　　基本医保（职工、居民）的筹资标准分别是名义不同、名义相同。待遇享受都是名义相同、实际不同。

　　如果从基本制度现行采取“三重保障”视角看：基本医保、大额大病、医疗救助。可以考虑：这种“三重保障”，如果有长期运行的必要性、可行性。“中低收入者的高额医疗费用支出”可能适用“超大额大病起付线”“医疗费用支出型致贫”，且不以家计问题为必然依据。（也可能对高收入群体排除）。

　　假如基本制度“对高收入群体排除”：首先，是国情社情能否理解、同意排除？“工农商学兵”都是国家建设者、国家公民。其次，是从基本医保参保排除？还是从基本制度的“大病大额”“医疗救助”待遇享受资格排除？可能从后者排除，更有可操作性。

　　“拉平门诊和住院待遇，并做服务的统筹管理”值得探索。建议：一是“拉平门诊和住院待遇”但不是全部待遇，主要是指基本医保待遇，作为第一道待遇，待遇水平有限，“大病大额”“医疗救助”另计。二是“做服务的统筹管理”但不是统筹泛滥，主要是指门诊目录、住院目录，回归临床医学（供给侧改革）、医疗服务新业态（需求侧改革）合理设置。

　　总的来说，待遇框架设计与待遇支付管理更加紧密衔接。辩证用好“三重保障”这看似碎片，实则碎片有限的医保待遇清单管理体系。使“三重保障”制度安排之间同步高质量发展、配合到位。这些待遇框架设计与医保支付方式改革、医价调整、基金监管都是紧密衔接的。

　　这对医保探索制度运行的中长期精算、精细管理也有帮助。对所有支出案例“横向到边、纵向到底”做矩阵式的切分：横向是对不同服务项目、不同打包、不同人头；纵向是对这些项目、打包、人头的支出分段监测。这样会“削弱基本医保的风险保障功能和共济性质”，辩证看，也不会。

　　因为基本医保“保障基本”，此段共济也是基于基本风险保障。特别是在健保话事场景下，最优共济是从全民覆盖到全民享受，从防范发生治疗费用到促进发生健康服务。

　　通过调结构，这可能是最大的“腾笼换鸟”。对产业界影响是革命性的：能促进互联网诊疗、医药分开、检查结果互认；能增加住院可及性、患者依从性、服务竞争性。

　　感谢读者老师对本文的启发。