近日，国家医保局公布了《2022年度医保基金飞行检查情况》。《检查情况》显示，2022年国家医保局抽查了48家定点医疗机构，其中46家存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，检出率95.8%；43家存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，检出率89.6%；39家存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，检出率81.3%，最令人咋舌的是，受检的48家医疗机构都存在重复收费、超标准收费、分解项目收费的问题，检出率100%。

　　在医保飞检中，为何收费违规高发？

　　收费类违规是所有医疗机构的“通病”，原因与价格精细化管理密切相关，也与当下医疗服务价格版本使用混乱有一定关系，追究我国医疗服务价格发展过程，经历了三个阶段：

　　新中国成立至1978：年严管阶段

　　政府定价阶段

　　医疗服务由集体和国有卫生服务机构提供。为突出卫生政策的福利性，1956年、1960年、1966年政府三次调低医疗服务价格，远低于成本。

　　1978年至2009年：百花齐放阶段

　　医疗服务价格由国家统一政策、分级管理

　　● 2000年：

　　原国家计委、原卫生部印发《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》，取消政府定价，医疗服务价格实行政府指导价与市场调节价相结合。

　　● 2001年：

　　国家发改委、原卫生部、国家中医药管理局联合印发第一版《全国医疗服务价格项目规范》,首次在全国层面统一了医疗服务价格项目名称和编码，此后不断更新完善。

　　2009 年至今：引导回归价值阶段

　　探索体现价值的医疗服务价格形成机制成为这一阶段的主旋律

　　● 2009年：

　　《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，基本医疗服务价格制定要体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。

　　● 2012年：

　　国家发改委、卫生部、国家中医药管理局三部门发布《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，里面对项目名称、项目内涵、计价单位都进行了清楚的定义。

　　● 2021年：

　　国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，提出建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。

　　至此，形成医疗服务项目价格“国家管项目，地方管价格”的格局。

　　这也对医院在使用相关版本上造成了混乱，为医保违规埋下了隐患。在《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，里面对项目名称、项目内涵、计价单位都进行了清楚的定义。但在医保实际管理过程中发现，不少地区医院依旧沿用了2001版本、2007版本，而2001版本中有很多项目内涵是空白的，为医生自己解读项目内涵留下了空间。

　　“一般检查时，医保局会按照当地沿用版本来进行检查，如果遇到空白项目内涵，则优先参考最新一版，也就是2012年版本。”有关专家介绍，当下DRG/DIP改革，医保与医院结算多采用按照打包价来结算，而医院和患者结算仍然延续了按项目结算。医保对医院进行检查时大多会对医院和患者结算方式进行检查，即按项目收费是否规范，即项目内涵是否符合《全国医疗服务价格项目规范》。

　　而医疗服务定价最早是由物价局来拟定，而医疗服务项目内涵则由卫健委（当时的卫生部、卫计委）来制定。前者的职责为价格制定，后者负责临床内涵的制定不管价格，从而形成了管理上的交叉地带；另一方面，医疗机构（尤其是大型医疗机构）的专家们具备很强的专业能力，他们会从“临床思维”的角度按照自己的理解进行对应的收费。这种“临床体系”与“价格体系”之间的差异导致了一部分“违规收费”的产生。从根本上来说就是临床诊疗项目和诊疗项目价格规范中内涵的不统一。

　　这种临床诊疗体系和收费体系存在的偏差，直接折射到临床中则演化成更为直接的矛盾。举个例子。比如甲状腺癌根治术的项目内涵包括颊部切除、淋巴结清扫和喉返神经的探查，在临床上医生做了3个步骤会下意识地按照3个项目来收费，而事实上从医价格收费的角度来看，这个行为可以被判别为分解项目收费。因为甲状腺癌根治术的项目内涵已经包含了3个项目，统计成为一条收费项目，即甲状腺癌根治术。

　　另外，物价规定的手术收费价格中包含术中必须使用的耗材价格不合理，也是一些耗材乱收费产生的根本原因。如耳鼻喉科手术鼓膜置管术收费价格440元，包含术中使用的通气引流管302.40元不能单独收费。又如人工听骨听力重建术收费2106元/次，包含术中使用植入性的人工听小骨5150元也不能单独计费。经查询，省阳光采购平台所公布的信息中，该耗材的价格都是4000元以上，致使临床科室为了考虑运行成本，往往套用其他耗材价格信息计费。

　　医疗服务项目内涵的理解

　　当前各地已经陆续发布省级《医疗服务价格项目（2020）版》、《2021版》、《2023版》，各市区以参照省级发布的医疗服务价格项目建立了市级的医疗服务项目价格体系。以海南省为例：

　　《海南省医疗服务价格（2021版）》实行分类管理，价格类型分为最高指导价、市场调节价、暂由医疗机构自主定价三种。实行政府最高指导价的医疗服务项目，公立三级、二级、一级医疗机构分别执行一类价、二类价、三类价，不得上浮；各市县和医疗机构可以根据成本变化情况自主向下浮动价格，幅度不限。

　　那么，在医疗服务价格内涵上我们该如何的更好的理解呢？

　　医疗服务项目一般分为综合医疗服务类，医技诊疗类，临床诊疗类，中医类四个大类，大类根据临床需求细分亚类，项目包括项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、说明、总说明内容。重点把握计价单位、项目内涵以及名称、除外内容、说明等。以海南省的医疗服务项目内涵为例，回答两个常见问题：

　　1.如何判断一次性医用耗材能否单独收费？

　　答：列入《可另收费的一次性使用医疗器械目录》或医疗服务价格项目“内涵”“除外内容”“说明”明确可以单独收费的医疗器械、医用耗材，可以向患者另外收费，其他医疗器械、医用耗材均包含在医疗服务项目价格中，一律不得另外收费。目录虽已经列入，但医疗服务价格项目“内涵”“除外内容”“说明”中已明确注明包含某些医疗器械、医用耗材的，按该医疗服务价格项目收费。

　　2.手术医疗仪器设备使用收费规定和标准？

　　答：手术项目名称已明确规定使用某种医疗仪器设备的，则该项目服务价格已包含仪器设备的使用费用，不得再收取该设备的辅助操作费用。已在医疗服务价格项目“说明”中明确加收标准的医疗仪器设备使用收费，按加收向患者另外收费。未明确加收标准的，手术中使用到的医疗仪器设备，按照《手术特殊仪器设备使用价格表》收费。

　　医疗服务价格内涵的把握，需要医保部门与医院物价管理部门对新版价格目录进行事无巨细地梳理，并分类，并在管理过程中，对科室医生以及收费部门进行有针对性的，持续性的培训，对违规后果进行宣教，规避当前医疗服务项目内涵理解混乱导致的错收费、乱收费。

　　来源：盖伦医管研究院