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DRG/DIP价值购买重视医生“十大”关注(15)

23年09月18日 阅读:4117 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  提示:DRG/DIP价值医保购买,向价值买单向无效医疗和过度医疗说不,习惯了传统项目付费下“医生点餐医保买单”,突然转换成“医保先买单医生自主餐”,许多医生不习惯、不理解甚至抱怨。本节介绍一下,如何正确认识DRG/DIP价值医保购买,让医生价值更体现。


  第十五讲 DRG/DIP价值购买重视医生“十大”关注(15)


  DRG/DIP支付方式改革所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。


  正确认识DRG/DIP价值购买机理


  国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知(医保发〔2021〕48号)明确提出时间表:从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展。到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。医保支付方式改革涉及四方利益。


  医保部门:代表患者购买医疗服务,医保基金是有限性的决定,期望用较少的成本获得较多和优质的医疗服务,提高有效的医保基金使用效率。通过DRG/DIP战略性价值购买,药品集采挤压了虚高的药品定价,为调整医疗服务价格腾出了空间,医保部门通过行政力量加上技术管理,不仅管用高效,而且提高了医保基金使用效率。


  医院:由于创造医疗服务及追求收入驱动是无限性的。DRG/DIP医保付费,倒逼医院围绕价值医疗,更加关注内涵质量建设,更加关注成本控制,更加关注医疗服务能力提升,提供较好的医疗服务和确保医疗质量安全,获得患者的信赖提高市场竞争力,实现医院社会效益与经济效益的双丰收。


  患者:对健康生命的追求是无限性的,对健康医疗需求也是无限性的,患者希望少花钱享受高质量医疗服务看好病。DRG/DIP付费促使医院控费降本,患者自付水平降低,有利于提高了患者就医价值的获得感。


  医药:多卖药和多卖耗材,获得利润是“趋利性”的。DRG/DIP支付制度改革,减少了虚高定价的空间,提高了中标药企的市场占有率,实现了药品价值的回归,推动了药品的研发与质量的提升。


  DRG/DIP支付方式改革,通过区域总额预算管理,对病种采取权重/分值进行标化管理,采取费率/点值浮动调整,确保了医保基金风险可控,全民医保制度可持续,全民医保制度可持续性为医院筹措了大量的卫生经费投入,为患者的医疗消费提供了经济支撑,为医药企业发展提供了广大的市场空间。


  DRG/DIP价值购买重视医生十大关注


  传统按照项目付费惯性运转体系下,习惯了“医生点餐医保买单”,突然转换成“医保先买单医生自主餐”,许多医生不习惯、不理解甚至抱怨,应该注意医生的关注,医生主要关注十大问题。


  第一关注,DRG/DIP权重/分值合理问题。DRG/DIP付费下,医生首先关注权重/分值,通过病种比较评判是否合理,医生最有发言权。主要是因为DRG/DIP权重/分值,是基于历史费用进行测算的,不是基于成本法,原来花费多权重/分值就高。原来疾病用虚高定价药品耗材越多,权重/分值测算就越沾光,这也是医生诟病的地方。DRG分组许多诊断相似性的病种归入一个组,DRG付费一个标准,导致组内病种费用差异较大。


  第二关注,DRG/DIP费率/点值稳定问题。医保部门作为战略购买方,实行区域总额预算管理,有利于医保基金风险可控不穿底,费率/点值浮动,医保“旱涝保丰收”,风险让医院医生承担,导致“认同感不高”,信度决定了医改的效度,建议医保部门从完全的浮动费率/点值法,进行政策调整,不能让医生等着“秋后算账”,90%固定10%浮动不可以吗?无论价格高低,给医院医生一个相对稳定的结算价格,有利于精细化管理,预留的10%作为考核奖惩就可以了。


  第三关注,区间/高低倍率付费问题。DIP按照区间及高低倍率付费,例如小于0.5低倍率的按实际付费,超过3的高倍率的按照5%比例实际付费,0.5-2之间的按照标准分值计算,2-3之间的重新计算分值,医生会认为“木匠的斧头一面砍”。为何不缩小调整区间付费标准,0.5-1之间的才有可能医保赚钱,超过1的医院医保亏损,0.5以下的按照90%付费,0.5-1之间的按照标准分值80%计算分值付费,1-2之间的按照120计算分值付费,2-3之间的按照130%计算分值付费,超过3的按照全部发生实际费用的90%计算。


  第四关注,集采药品与合理用药问题。带量集采药品挤压了虚高定价的空间,直接影响到医生的灰色收入减少,医保部门按照医院传统的用量考核医院完成情况,忽视了原来的大处方现象,刺激医生依然要多开药,叠加用药不合理现象。


  第五关注,集采耗材与合理用材问题。带量采购耗材,直接挤压了虚高的价格,但是耗材的性价比很关键,原来的耗材供应商增值服务跟不上,医生还要完成集采量,DRG/DIP付费下医生更加关注耗占比下降,性价比较高的耗材如何选择。


  第六关注,医疗服务行为伦理问题。医疗服务行为规范问题,是一个复杂的问题,同样的病不同的人就需要有不同的诊疗方法。DRG/DIP对操作手术病种相对友好,对保守治疗的病种不怎么友好,诊疗方式的选择有影响到医保补偿以及医学伦理,我曾讲DRG/DIP推动“内科外科化、外科微创化”,“如何应对人口老龄化?”。研究证明卫生经济政策对医学伦理有一定的影响,好的支付方式可以让医生更好,不合理的支付方式,刺激逆向选择当不了好医生。


  第七关注,医保飞检罚款问题。医保购买方希望用最少的资源投入获得更多有价值的医疗服务,医生希望提供数量更多的医疗服务获得医保补偿,“供需双方”永远处于动态博弈,医保战略性购买的强势地位,与医生沟通出现严重障碍,缺乏第三方协调管道,医生处于“弱势一方”,敢怒不敢言导致“怨声载道”。建议应该充分发挥卫健主管部门对医疗熟悉高的协调平衡作用。


  第八关注,医疗风险纠纷问题。医生最担心的是医患纠纷,以及医疗质量安全风险,DRG/DIP把医疗质量风险纳入付费之中,对医生的医疗技术服务质量要求较高。医生为了缩短住院日提高医疗附加值,患者要求多住几天确保安全,医疗风险纠纷成为医生更加关注的点。


  第九关注,医疗服务价格调整问题。由于DRG/DIP是基于历史费用法测算,医疗服务价格较低,以及药品耗材虚高定价,主要通过防御性医技检查获得收益回报,不能充分反映医生的劳务价值,如果仅仅靠大数据分析靠信息公司,没有经过医生参与纠偏,科学合理性就会产生质疑,也很难服众。


  第十关注,个人价值体现问题。医生关注DRG/DIP支付方式改革,主要诉求点在于,要体现个人价值,是绕不过的坎。


  DRG/DIP付费下如何让医生价值更体现?


  DRG/DIP价值购买大势所趋势不可挡,DRG/DIP推行过程中出现问题不可怕,关键是要如何应对和解决,单靠医保一家之力,面对众多的医疗机构和社会精英医生群体,更需要他们的理解和支持,让医生的价值更能体现,才能确保支付制度改革的推进顺利,绝对不能“单相思”完全靠“大数据信息系统”支持,没有管理智慧的信息化是非常可怕。


  人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委 国家医保局 国家中医药局 《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》(人社部发〔2021〕52号 )提出,医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重。健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配制度,落实内部分配自主权,突出工作量、服务质量、医德医风等,体现多劳多得、优绩优酬。坚持劳动、知识、技术、管理等要素按贡献参与分配,着力体现医务人员技术劳务价值。


  第一,政府支付医生的基本工资承认医生的身份价值。财政不仅仅投入医院硬件资源,更应该投入“软资源”,增加对医生基本工资财政投资力度,保证基本工资稳定收入,让医生善尽公益性责任。


  第二,医院挖潜增加医生绩效工资承认医生的劳务价值。DRG/DIP付费下,在有限的医保资源内,在保证医疗质量安全的前提下,通过提高医疗服务技术能力,寻求降低成本耗费的渠道和措施,降低患者医疗费用负担,增加医院医疗附加值,提高医生的绩效工资待遇,充分调动医生的积极性。


  第三,医保重酬医生提高医保基金使用效率。DRG/DIP控费给病种增收设置了天花板,医生通过控费降本提质增效实现了医保费用的节约,医保部门应该建立独立重酬医生制度,不是给医院让医院重新再分配,而是直接激励到医生个人。


  第四,社会补偿提升医生价值。开诊所、下基层、多点执业、科研教学等方式,增加社会补偿合规渠道,提升医生的个人价值。


  总之,以药补医、以耗补医、以检查补医时代即将终结,价值医疗新时代已经到来,让医生围绕价值医疗,坚持一切以人民健康为中心,待遇就会高起来。


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。