笔者感触：

　　当医保目录内有多个同品种、可竞争的药品时，统一的药品支付标准为医保管用高效支付，将发挥作用。

　　到那时，相同的药品支付标准下，高定价的可竞争的药品的实际报销比例偏低。

　　而目前，医保谈判价格门槛，有准入要求，着力在控制特别高定价药品纳入医保支付范围的随意、泛滥。

　　在当下，医保目录支持医药创新。具体怎么支持？不是拍脑袋，看重药品价值。

　　在医保谈判的关键环节，有时谈成了，有时谈崩了。说些实际的，本质上无外乎：量、价。

　　一个药品在医保市场里拿走多少？前期（卖不好）风险在企业，后期（卖很好）风险在医保基金。

　　所谓这些风险，都是资金流向哪里的风险。换一个视角，都是价格对价值兑现。

　　说了上面这么多、这么绕，还是要表明：当下即便对国谈药有单列支付（地方实践案例），但是幻想医保谈判阶段就按照降低报销比例的思考逻辑，而允许高定价的药品不怎么降价进医保？确实是比较幻想。

　　回头看国谈药有单列支付（地方实践案例），这些独家药品的支付标准是高的，而未来的统一的药品支付标准就是更低一些的。因为目前这些独家药品的支付标准是高的（价格是高的），入围多少个算合适？

　　这里有十分现实的辩证：要么让更多个药品一下子都进来，由医保背书，推动处方医师那一只笔；要么让患者继续等待，在医保药品可及方面，忍受产业舆论的一些批评。最极端例子是罕见病用药纳入医保。

　　对高定价的罕见病用药，据笔者观察，是筹资问题，而不是医保基金、患者自负分担比例的问题。

　　伴随医保药品目录不断扩围、药品支付标准的逐步建立，医保为医药产业花大钱，仍然值得期待。

　　药企报价不漫天要价，一定有一些客观性比较强的公式。

　　关于DRG除外支付，实质是DRG的价格调整与改革，改变DRG的具体总体对价。

　　两种实操做法：一是医保目录先有高定价的药械，然后临床也变得贵了起来（有使用有不使用高定价的药械），是从服务端自主自发推动。医疗部门和医药部门之间还有讨价还价。这是典型的除外支付。

　　二是临床先贵了起来（有医保支付水平给予调动），医保目录内的高定价的药械有了支付空间，其他药品检查也活跃起来。但不一定指向精准，可能是导致结余留用多，可能不会具体赋能一些明星产品。

　　总的来看，德国、台湾省、日本按照上述第一种做法，比较容易被医保、医疗、医药、患者各方理解并接受，短期内也不会导致医保支付水平总体升高。

　　感谢健保科技平台对本文的启发。