防果型不作为导致患者损害的原因力判断方法探析（11.1上）

　　《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载29||杨全玉

　　第十一章 第一节  防果型不作为导致患者损害的原因力判断方法探析

　　防果型不作为导致患者损害，医疗机构承担责任的基础在于本应实施积极作为行为中断或者减缓疾病的发展，达到治愈疾病或者缓解病情的目的。但是由于医疗机构没有采取积极作为，丧失了避免或者减轻损害后果的机会。

　　从本质上来讲，不作为医疗行为侵权所衡量的是建立在一个假设的前提之上。假设医疗机构积极救治，患者的病情会到一个什么程度，是否能够避免或者减轻损害后果，以及可以减轻到什么程度。

　　但是，这只是一个假设，如果进行治疗，会是怎样的结果，本身就难以进行客观衡量和量化的。并且病人存在个体差异，治疗效果更是因人而异，所以更增加了治疗效果的不确定性。所以对于因不作为侵权延误治疗导致损害后果的案件中，原因力大小的评判，客观上存在不确定性，或者说很难对不作为行为在损害后果中所起的作用进行一个客观的判断。

　　但是，还是需要寻找一种客观的衡量方法，以解决实践中的争议。就如迈克尔.D.贝勒斯曾说，“即使判决并没有准确地判定过去发生的事实真相，争端各方只要确信他们受到了公正的对待，他们也会自愿接受法院的裁判结果。”

　　即使这种方法未必（客观上也不可能）还原事实的真相，有方法总比没有方法要好。

　　比如下面谈到的交通事故延误治疗案例：只存在防果型不作为医疗过错行为的医疗损害责任案件中的原因力分析，可以转化为：分析对患者疾病治愈可能或者死亡可能的评估。

　　一、基本案情

　　11月10日，李某因交通事故受伤，CT检查：右侧硬膜下血肿颅底骨折（左侧）、左侧颞顶部头皮软组织肿胀。诊断：脑挫裂伤、颅底骨折、锁骨骨折等。某县人民医院诊疗计划：脱水、止血、对症治疗，严密观察生命体征的变化。

　　11月11日，CT检查：右侧脑挫裂伤、血肿，右侧硬膜下血肿、颅底骨折（左侧）、左侧颞顶部头皮软组织肿胀。11月13日，CT检查：右侧脑挫裂伤、血肿,较前范围扩大，右侧硬膜下血肿、颅底骨折（左侧）、左侧颞顶部头皮软组织肿胀。

　　11月14日，为了寻求更好的医疗条件，患者转入某市医院治疗。11月14日CT检查：右侧脑挫裂伤、血肿（3.0×3.5cm），右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。患者在住院期间出现外伤性癫痫。医生在患者住院期间应用了胞二膦胆碱750mg／qd治疗。

　　11月19日晚9：30分左右，患者家属发现患者发烧，未找到医生，告知护士，护士给了一个体温表，经测量患者体温为38.1℃，告知护士，护士让家属用水擦拭给患者降温。过了半小时患者仍发烧，再次告知护士，护士又给家属体温表让再测一下体温，患者体温为38.1℃，告知护士。又过了大约半小时，护士才给打了一退烧针。在此期间，患者家属一直未找到值班医生，直到11月20日凌晨1：00，医生才回到病房，给患者测体温为39.6℃.之后患者出现呼吸急促，神志不清。

　　11月20日中午，患者李某经抢救无效死亡。死亡诊断：脑挫裂伤、颅内血肿、急性硬膜下血肿、颅底骨折、锁骨骨折等。

　　二、案件的处理结果

　　经过鉴定，医院在患者入院后未尽到严密观察患者病情的责任，在入院后没有及时复查CT，未能及时掌握患者的病情变化，诊疗过程中存在过错，但是同时认为，由于未作尸检，无法确定死亡原因，无法认定医疗过错行为与患者死亡之间的因果关系。

　　法院判决，医院医疗行为存在过错，虽然在病程记录上有患者家属拒绝尸检的签名，但是医院并未尽到说明尸检意义的责任，双方对造成死亡原因无法认定均存在过错，判决医院承担50％的赔偿责任。判决后，双方当事人均未上诉，医院已经履行了判决书确定的义务。

　　三、医院医生存在的过错以及因果关系分析

　　医生应当积极作为而没有作为,没有及时发现患者的病情变化，没有采取及时有效的治疗错误，存在不作为的医疗过错行为。

　　虽然患者的死亡可能存在其他的原因，但是最大的可能是颅内出血持续增加导致脑疝而死亡。（以下的分析建立在此死因基础之上）。

　　《外科学》中脑损伤的诊疗原则：对脑损伤的病人应当进行病情观察和特殊检测，其中特殊检测包括CT检查、颅内压监测，脑诱发电位。

　　医生的注意义务包括结果预见义务和结果防范义务。医生应当预见到患者疾病有进展的可能而采取必要的诊断和治疗措施。

　　诊疗规范所要求的“应当进行病情观察和特殊检测”也是为了及时发现患者病情的变化，避免出现不良后果而根据病情进行相应的诊疗措施。医生违反诊疗规范的规定，未对脑损伤的病人应当进行病情观察和特殊检测，存在过错。

　　但是，让人遗憾的是，医院医生在患者11月14日患者入院时做了一个颅脑CT检查，之后到11月20日患者死亡，7天的时间内，未再进行复查，没有检查患者的脑出血增加还是减少了，没有尽到严密观察病情的义务。

　　因为医生没有进行病情观察和特殊检测，医生没有及时发现患者病情变化，没有及时进行手术，由此导致疾病持续进展，丧失了救治患者的机会，导致患者颅内出血持续加重，从而导致患者死亡。医生不作为医疗行为与患者死亡之间的因果关系是可以建立的。假如在此期间能做一个CT检查，发现脑内血肿增大，病情恶化，及时手术，患者就可能不会死亡，就有可能避免损害后果的发生。