解释一下标题：如果早一分钟，不会发生；如果晚一分钟，也不会发生。此刻，即是对的时候。

　　1. 如何看待国内自免市场当下的温度？

　　分析：自免药物基于历史复杂原因，在国内临床渗透率低。某种意义上，自免药物与耗材器械的发展趋势可以说非常相似，从需求缺口满足看，在提高渗透率方面压力非常明确。从供给侧，自免药物仍是优质的创新切入领域。

　　2. 修美乐在进入中国十年才进医保的原因可能是什么？为什么司库奇尤能够快速进医保且价格一降再降？

　　分析：与医保改革（包括医保目录运行改革）有很大关系。如果说新药改（722风暴）、集采以前的药价虚高问题是一座山，当时的创新药的天然昂贵定价，是另一座山。都有可能以较高定价为基础，且更加实现临床超级放量。这种冲击医保基金安全运行的风险与危险的博弈，在今天的医保目录谈判中仍在继续上演。

　　而今，医保目录谈判近年来每年调整，新上市药品进入医保药品目录是极大概率事件。相对更加活跃的医保目录运行，给厂商、医保部门都增加了信心。结合医保简易续约规则等完善，可以看到对于医保药品价格竞争，不仅由市场方面自发产生，也由医保基金（基于基金承受能力、合理预算阈值）来倒逼降价。

　　3. 自免创新药昂贵且需长期用药，且随着确诊人数不断增加，医保是否可负担？

　　分析：医保基金累计结存（特别是职工医保）比较宽裕。但需要改善医保待遇、拓宽支付范围的疾病类别比较广泛，比如罕见病、精神心理疾病、儿童重大疾病，等等。自免创新药物定价昂贵且需长期用药，就与罕见病用药产生一些现实冲突。医保基金率先照顾哪一些疾病类别？学理法理仍存争议。一般地，自免创新药物的适应症方面的紧迫重要程度一般，而对于显紧迫重要的适应症方面，自免药物因较高定价可能暂时被搁置谈判。

　　4. 进医保后，价格对很多患者来说仍然不便宜，报销受益范围主要在一二线城市，或有支付限制，如何看待这些情况？

　　分析：“随着确诊人数不断增加”，医保对自免药物采取合理的限制支付是必要的。报销受益范围主要在一二线城市，事实上造成了“劫贫济富”。像CAR-T这类药械产品，就存在这种问题。这与一些地方对特需医疗也给予医保部分报销，是同样道理。对此，有必要强化药品医保支付标准的设置及实施。对即便有医保支付标准，但运行下来仍导致“劫贫济富”甚至导致医保基金流失浪费的情形，也需要从医保待遇支付上进一步研究，并采取得力措施加以规范。

　　5. 惠民保以及其他商业保险对自免药物的态度是怎样的？

　　分析：惠民保筹资来自个人缴费，为打造商业标签，吸引投保，是有动力对理赔情况进行多样化设计的，其中就可以包括自免药物。但一般会对既往症、逆选择，采取一些缓解措施。比如：降低报销比例，控制封顶线等。另外，惠民保由政府医保主导，也应考虑采取联盟集采。

　　6. 在以价换量的竞争中，本土企业如何和MNC进行商业化博弈？

　　分析：建议本土药企向诺西那生钠的成功做法借鉴。三家国产CAR-T再不努力进入医保，恐怕很快被后来者取而代之。以价换量，有舍有得。本土药企适度地在定价上妥协，投产不仅能打平还可能保持一定时期较快发展。真正的创新平台，不可能止步于一款产品，尤其不可能止步于一款行业密集布局的竞赛产品。对于特别昂贵的自免药物，纯粹依靠市场推广不是最有效高效的路数，从医保获得最多资金支持、最大广告效应是上策。作为药企来讲，自研产品适宜寻找最大买家、贴近战略购买者。同时，用好国内外BD业务市场，对创新药、仿制药、生物类似药甚至中成药都按照临床数据、市场价值、公司聚焦战略领域等给予关注，必要则合作。合作则敏捷，争取进退均有回旋余地。做好了，就是big pharma。做不好，就是医药倒爷。说高尚点，接下来如何利用专业辨析、国际视野、临床紧缺，为国寻药、为民卖药，是各类药企快速且确定性成长的要义。

　　感谢张老师对本文的启发。