在奥巴马“平价医疗法案”（ACA）正式实施之前，没有通过雇主提供的健康险、且有既往症的投保人几乎难以购买到或根本支付不起带病体保险。主要源于：美国商保公司可以拒保带病体人群的投保申请（可能每家公司认定的既往症有差异）或提高费率。

　　2014年1月1日后：所有（包括通过雇主、联邦或州健康险交易所等渠道）出售商业健康险保单都不能拒绝带病体投保、或涨价、或减少既往症所需的医疗福利，也不能有等待期。这意味着处于癌症治疗中的投保人，将支付与完全健康的投保人相同的保费。健康险的费率只能根据年龄、邮政编码、是否抽烟和家庭规模而有所不同；医疗承保（即使用投保人既往病史来是否承保，以及保单是否包括原有疾病除外责任和/或高于标准费率的保费）不再被允许。

　　美国健康险公司本身是医疗计划的制定者，即涵盖医疗服务和保险一揽子计划提供者，健康险公司与医疗机构、药品及其他健康管理服务是一体化的概念，在医疗控费方面有一套成熟的手段。美国商业健康险市场不能拒绝带病体投保的一个负效应是带来了医疗保险费用的上涨，例如在ACA开始实施的2014-2017年，交易所个人健康险的价格年增幅以30-50%的速度攀升。同时，雇主提供的保险计划价格也上涨较快。但总体上，美国近10年来健康险增幅并不算高，背后的逻辑是健康险公司从中高收入阶层收取更多的保费，来补贴低收入的健康险开支而实现的。

　　国内的商业健康险在医疗险创新上，到底应该怎么做？是带病体投保？还是其他创新方向？带病体保险市场到底有多大？或许答案已能得出。

　　笔者感触：

　　健康险与寿险不太一样，健康险从经营到运营，是有很深刻的团险禀赋的。

　　ACA正式实施以前，美国商保公司可以拒保带病体人群的投保申请（可能每家公司认定的既往症有差异）或提高费率。提高费率可视为商保公司与带病体投保人之间1V1。

　　ACA正式实施以后，负效应是带来了医疗保险费用的上涨。这可视为商保公司与投保人之间1VN。

　　“健康险公司与医疗机构、药品及其他健康管理服务是一体化的概念”，国内则不然。可不可以认为：国内因为缺少整合，链条上的各环节、各主体分立分润，所以总效率比较低？当然，美国健康保险市场上的整合也没有结束，且尚无法证明因为整合，就抑制了总利润、提高了总效率。

　　惠民保与ACA后的美国主流健康险颇为相似，一直也觉得两者之间冥冥之中很像。一些不同点是：

　　惠民保的筹资低、待遇可及性低；中国医改很活跃，强调做事。我们改支付比改服务，恐怕更高频。这不是不对。适合的，就是对的。

　　ACA后的美国主流健康险筹资相对高；长期主义多。要强调钱。他们创新之处，改服务比改支付多。这不是不对。适应的，就是对的。

　　ACA后的美国主流健康险筹资与待遇，显示了：有商业参与、容忍和支持的、客观上的慈善内涵。当然，美国政府专门拨款50亿美元，用于支持PCIP。在一个过渡期间，授人以鱼。总体来看，还是：授人以鱼不如授人以渔。

　　ACA后的美国主流健康险筹资与待遇，还显示了：解决死亡螺旋的办法，依靠死亡螺旋的再混合。（俗称和稀泥）

　　ACA后的美国主流健康险筹资与待遇，还显示了：健康险的政策性很强。国际比较非常重要，提供了市场经济案例。

　　总的来说，在医改、健康险经营运营、罕见病用药保障等话题上，应区分：什么是长期的事，什么是短周期的事。任何一个人的健康、罕见病用药保障、医改，都具有长期性。而保险精算、运营管理、销售、并购，相对地偏向于短期性。

　　幸运或不幸的预测是：国内健康险发展，距离ACA后的美国主流健康险筹资与待遇，尚有很大距离。我们不大可能颁布类似ACA这样的法令，避免激发“国进民退”的产业舆论。我们可能由惠民保医保为肇始，启发或赋予商保更多一些类似ACA后的美国主流健康险的发展空间。

　　至于死亡螺旋，你看了美国这些案例，就好像看到：新冠曾经很可怕，今天人类活过了新冠，怕它？至于第一个吃螃蟹的，相信功不唐捐。速成的模仿和早期就入场探索，还是有很大甚至本质的区别。

　　感谢西山明月老师对本文的启发。

　　笔者按：

　　根本不用为ACA后的美国主流健康险捏一把汗，也不用抗议这甚至违反了保险内在规律。是的，明显违反了保险内在规律。但保险、计划是拿来用的，不是拿来教的，仅是工具。

　　美国曾经还执行禁酒令，这在世界其他一些国家地区的传统文化和现在认知来看很匪夷。如果升华一下，保险带来团结。为了你好我好大家好，全部永争上游。还是正能量满满。