2月15日晚，国家医疗保障局办公室发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发﹝2023﹞4号）。

　　笔者感触：

　　底层逻辑之一：健康保障

　　定点药店进门诊统筹，给予参保者医保购药便利性。长处方及更长处方可期。门诊统筹不仅支付定点药店购药，还支持门诊治疗（疾病管理、药事服务）。

　　底层逻辑之二：支付效率

　　保险销售人员将每一次接触客户视为销售机会，医生面对患者有销售冲动么？长处方及更长处方，某种意义上是不是大处方？或倒逼按人头支付方式改革。门诊统筹的总额预算是新崛起的大预算，比照住院DRG、DIP，会有所动作。当门诊支付方式还不成型、成熟时，医保也有监管办法，至少知道什么违规。定点药店进门诊统筹，事实上必然要注重基层医疗改革、基层医药机构管理。

　　底层逻辑之三：业态竞争

　　有一个开放式问题：假如门诊越来越像住院，犯住院那么复杂纠结，很麻烦。门诊乱象可能比住院更乱，毕竟门诊就医随意性更大，医院甚至不需要床位。而今在门诊统筹里增加定点药店，为医院门诊带来自然竞争对手，事半功倍。只要有市场竞争，效率就不会太低。仅靠政策，往往有滞后性和效果不到位。

　　定点药店进门诊统筹，相比之前集采、医保支付改革等，已从策动产品竞争，进阶到策动服务竞争、服务者竞争。当然，这也是整合服务、产品的总竞争。不只强调这些纯粹竞争，也强调公益人文。对医生待遇，做好利益分配调控。鼓励医生积极服务，限制超出合理、正常的过度医疗，同时强调支持和底线。

　　新动能之一：做大药房

　　新增加的门诊统筹（医院、药店）盘子，利好零售终端和医药工业的高质量、高效率发展。

　　关于“零加成”：相比医院，药店突破“零加成”的可能性大。但药店仍需接受一定的价格管理。药店突破“零加成”的加价部分，全部由患者自负的可能性大。

　　关于“处方流转”：一方面，医保目录剔除非处方药的趋势可能受影响。另一方面，药店凭处方购买处方药，可能按照药品特性不同，采取宽严不同的具体要求。

　　一个开放式问题：假如家庭医生、药学门诊有更明显发展渗透，家庭医生+药店药事服务、药学门诊+药店药事服务均值得期待。总之，基层购药体验会更加敏捷。

　　新动能之二：做大改革

　　门诊统筹落地难，药店进门诊统筹影响深刻。

　　一直以来，医保待遇运行注重政策端，偏传统、闭环，存在“好政策、坏现象”。

　　展望未来，医保待遇运行向实施环境倾斜，偏改革、开环，兼听智库、受众、产业的声音。

　　决策实际上来自多方利益相关者的协商，甚至可能出现多方利益相关者参与的决策权力组织。

　　医保通过待遇改革把自己置身风暴中心，而分析解决问题的能力不全在医保自己。

　　门诊统筹、药店进门诊统筹为地方医保部门张了弓，破釜沉舟，想停已然停不下。

　　医保筹资、待遇设计、支付管理，决定了医保掌握战略购买权，医改将别开生面。

　　感谢何静老师对本文的启发。