三、医院过错以及原因分析：

　　1、患者术后出现脑内出血,医生未采取积极处理方式,存在过错。

　　6月12日下午11:10头颅CT平扫：鞍区、环池内见少量积血。

　　6月13日14:09颅脑CT检查：术区、脑室、环池较多出血，较6月12日头颅CT影像所示增多，蛛网膜下腔出血。

　　《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》术后出血的处理：“1．术后出血：表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。”

　　患者6月12日进行手术，术后当天晚上11：00出现术区出血，6月13日颅脑CT检查出血增多，范围扩大。

　　根据上述诊疗规范，发现鞍区或脑内出血，医生应当采取积极方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。但是，如何确定“必要时”？

　　《外科学》脑损伤（颅内血肿）的处理：在采用脱水剂的同时，须严密观察及特殊检测（CT检测、颅内压监测、脑诱发电位），并做好随时手术的准备，如备血、剃头等，一旦有手术指征，须尽早进行手术。

　　根据以上诊疗规范，需要医生严密观察以及进行特殊监测，确定患者病情是否符合手术指征，“必要时”是指“具备手术指征”，一旦有手术指征，须尽早进行手术。

　　2、医生已经发现患者术后出血，为什么没有采取积极措施？

　　一是，医生可能没有意识到，患者术后出血可能带来的危险。

　　就如医生在鉴定时所言，之前他没有遇到过垂体瘤手术后，患者死亡的病例。

　　继发性脑干损伤继发于其他严重的脑损伤之后，因脑疝或脑水肿而引起脑干损伤。当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。当延髓损伤严重时，表现为呼吸心跳迅速停止。

　　患者术后出现术区、脑室、环池较多出血、蛛网膜下腔出血，并且与前一天相比，出血范围扩大，出血量增加，说明出血持续进展。

　　如果出血量持续增加，可能会引起继发性脑干损伤，严重时可引起呼吸停止或者呼吸心跳迅速停止。

　　患者垂体瘤手术后出血，基于某一个时间点，可能出血量以及范围不足以对患者生命构成威胁。但是对医生而言，不能仅仅依据目前的情况或者现象去作出诊断和治疗，而是需要考虑疾病的发展、变化，从病理生理的层面，动态地去考虑、分析疾病，从本质上去推理疾病可能的发展、转归，以及如何采取积极措施监测病情，避免疾病进展，避免不良后果的发生。

　　如果仅仅是基于某一个时间点静态地去考虑，就可能看不到病情背后的本质，就容易作出错误判断。

　　就如本案来讲，基于6月13日这一个时间点，患者颅内出血量不大，患者也没有出现生命体征的异常变化。但是，患者的病情发展趋势是存在危险的，如果持续进展，就很可能引起脑干继发性损伤，就可能引起呼吸、心跳停止。

　　这些危险，需要进行本质分析推理，透过病情的表象，在病理生理层面才能看到。

　　所以，可能是因为医生基于既往经验（没有遇到出现危险的患者），没有意识到患者术后出血所带来的危险；也可能是静态看待患者的术后出血，没有动态地进行分析，也没有从病理生理的层面进行分析和推理，没有看到持续出血有可能导致脑干受压从而有可能造成呼吸心跳骤停。

　　二是，没有深入思考，未能明确诊疗规范所表达的真实含义，没有将相关诊疗规范的处理措施有机地联系起来。

　　《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》术后出血的处理：“1．术后出血：表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。”

　　上述规范中“必要时”，是指具备手术指征。而如何判断备手术指征，需要结合颅内出血处理的有关诊疗规范的规定予以确定。

　　上述规范中“要采取积极的方式”，不只是包括手术，还包括严密观察病情以及进行特殊监测。这些措施，需要结合颅内出血的相关诊疗规范。

　　《外科学》：对脑损伤（颅内出血）的病人应当进行病情观察和特殊检测，其中特殊检测包括CT检查、颅内压监测，脑诱发电位。通过上述特殊检测，可以及时发现病情变化，改变治疗方案，决定手术时机。

　　我们看到，在这个案例中，在患者呼吸停止之前，医生没有按照颅内出血的诊疗规范采取积极措施（病情观察与特殊监测以及再次手术），所以就无法准确判断再次手术时机。究其原因，有可能因为，医生没有深入思考，未能明确诊疗规范所表达的真实含义，未能将颅内血肿的诊疗原则与垂体瘤手术后出血的处理措施有机地联系起来，未能对患者病情观察和特殊检测，未能准确判断手术时机。由此导致的后果是，医生未能遵守诊疗规范，未能采取正确的处理措施，未能及时进行再次手术，从而导致出错。

　　鉴定意见也对医院的该处过错予以明确认定：“医方术后对患者的病情变化注意义务不足，采取处理措施不够积极，存在不足。”

　　医疗纠纷案例带来的思考之一（18.1.2）||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载69||杨全玉