5、呼吸骤停之后，未进行紧急气管切开。

　　环甲膜切开适应症：“1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头水肿等）。3.头面部严重外伤。4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。”

　　环甲膜切开术的手术要点：“1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2～4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。2．手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。3．环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过48小时。4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。”

　　患者出现呼吸骤停，医生已经考虑到呼吸道梗阻，并且气管插管未能成功，这时候，医生选择请耳鼻喉科医生进行常规气管切开，时间上是不允许的。事实也证明，耳鼻喉科医生进行气管切开用了28分钟，未能挽救患者生命。

　　这个时间，患者已经呼吸骤停，需要进行紧急气管切开挽救生命，属于环甲膜切开术的适应症，需要进行紧急气管切开。医生没有进行紧急气管切开，存在过错。

　　值班医生没有选择紧急气管切开（环甲膜切开术），一个原因可能是没有想到紧急气管切开。一个原因可能是，他知道可以紧急气管切开，但是他未必能做到，即使会做，也未必敢做。由知道到做到有一段很长的距离，消除这段距离的方法是事先准备与锻炼。如果没有事先的准备和锻炼，值班医生是很难选择紧急气管切开的。

　　我们需要注意的是，这个时间，如果进行紧急气管切开，也是有很大机会挽救患者的生命。

　　所以说，虽然我们面对患者时，进行诊断与治疗，实际上我们作出的诊断与治疗，是在遇到患者之前。如果我们想防范医疗风险，需要全面考虑患者的病情，前因后果，以免遗漏，同时需要提前预判风险，提前准备防范措施。

　　凡事，预则立，不预则废。手术的风险是什么,引起的原因是什么,解决的方法是什么，如何能够做到，需要什么样的知识储备以及技术储备，都需要事先考虑与准备锻炼，只有才能在遇到风险的时候采取及时、有效的措施。

　　在这个案例中，可能因为医生未能事先考虑手术的风险是什么,引起的原因,解决的方法是什么，如何能够做到，需要什么样的知识储备以及技术储备，所以，医生在手术后，患者出现呼吸不畅时，就没有意识到危险，没有意识到喉部血肿、喉头水肿引起呼吸道梗阻的可能，未能早期识别危险，没有早诊断、早治疗，由此丧失了中断疾病进展的机会，导致呼吸道梗阻加重、进展，引起呼吸骤停。在呼吸骤停后，也未能采取紧急气管切开，丧失了救治患者的机会。

　　如果，医生事先进行考虑和预判风险，患者进行舌部手术，有呼吸道梗阻的风险，症状体征是什么，治疗措施是什么，如何能够做到，都进行了事先预判和准备。一旦患者出现异常情况，就能够迅速准备地识别，及时采取对策，就能避免风险，避免患者死亡的结果。如果早期识别呼吸困难，寻找呼吸困难的病因，及时治疗，就能避免呼吸骤停，即使出现呼吸暂停，立即进行环甲膜切开，也能挽救患者的生命。

　　如果医生早期识别呼吸困难，寻找呼吸困难的病因，及时治疗，未能避免呼吸骤停，即使出现呼吸暂停，医生立即进行环甲膜切开，也未能挽救患者的生命，这种情况下，因为医生已经尽到积极救治义务，不存在延误治疗，虽然患者死亡，但是医院不需要承担责任。因为医生已经尽到所能尽到的救治义务，不存在过错。

　　医疗纠纷案例带来的思考之二（18.2.4）||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载74||杨全玉