提示：参加一次医院内部控制招标项目现场，倍感市场竞争之激烈，报价杀得“眼红”，让我这个老医院“内控”研究和实操者“惊愕”，谈一下对医院内部控制项目的认识心得体会，如何才能做好医院内部控制咨询和软件实施项目。

　　说起来医院“内部控制”，对于我来说不陌生，2005-06年有幸参与原卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定（实行）》的研究及讲座的编写工作，由于在长期医院从事财务管理工作，也发表过一些医院内部控制的研究文章，2017年9月1日《中国会计报》发表《公立医院实现内涵质量效益型管理需内控“加力”》我的文章，较早的扑捉到医院内控时代就要到来。创办誉方医管，并没有把医院内部控制项目作为主业，主要基于当时的政策市和医院内需市没有形成，2021年以后，随着一系列加强公立医院内控控制政策出台，医院内部管理无论从合规方面还是内涵方面，迫切需要加强内部控制和风险防范，基于此，誉方医管把《内部控制》作为战略项目确立，并且顺利研发出了《内部控制/内部审计信息系统》，顺应医院内控管理需求。

　　1、医院内部控制“政策市”

　　2001年以来财政部相继颁布了《内部会计控制规范—基本规范（试行）》及《内部会计控制规范—货币资金（试行）》、《内部会计控制规范—采购与付款（试行）》，《内部会计控制规范—销售与收款（试行）》，《内部会计控制规范—对外投资（试行）》和《内部会计控制规范—担保（试行）》六个具体规范。2002年我国相继出台了《内部控制审核指导意见》，从而使我国内部控制建设走上了健康发展的道路。

　　2006年6月原卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》（卫规财发[2006]227号）的出台，从预算控制、收入控制、支出控制、货币资金控制、药品及存货控制、固定资产控制、基本建设项目控制、对外投资控制、债券和债务控制、财务电子信息化控制、监督检查11个方面对医院等医疗机构提出了以资金为主线的内控管理要求，使医院内部控制建设走向规范化和科学化的轨道，极大的促进了医院的内部控制建设。

　　进入21世纪，财政部相继出台了《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号），《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会[2015]24号），财政部关于印发《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》的通知（财会[2017]1号）。

　　2015年底，财政部，国家卫生计生委，国家中医药局联合下发《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社〔2015〕263号）强调，建立财务报告制度和注册会计师审计制度，强化内部控制，完善医院内部控制体系；建立财务信息公开制度，强化社会监督，提高医院财务运行透明度。

　　2020年，国家卫健委《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号）明确提出，聚焦当前经济管理工作中存在的突出问题和长远发展面临的重大问题，抓好问题整改，健全管理制度，重点强化各类业务活动内涵经济行为的内部控制和监管措施，努力提升运营效益和精细化管理水平。

　　2022年4月28日，国家卫健委《关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函[2022]72号）进一步强调，强化医教研防核心业务的运营管理指导，有效防范和管控运营风险，提升医院各项业务的协同服务能力，助力公立医院高质量发展。进一步防范公立医院经济运行风险。强化风险意识，树立底线思维，聚焦重点领域、关键环节，进行风险识别和评估，明确措施，精准防控，健全机制，保障公立医院健康可持续运行。

　　2020年12月31日，国家卫健委《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号）指出，公立医院作为非营利性事业单位，业务活动复杂，资金规模大，亟需深入推进内部控制建设工作，增强内部控制意识，规范内部经济和业务活动，强化内部权力运行制约。强调，公立医院需要通过制定制度、实施措施、优化执行程序，进一步强化内部控制，有效防范风险，保证医院资产资金安全，提高资源配置和使用效益，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制。旨在规范公立医院经济活动及相关业务活动，有效防范和管控内部运营风险，建立健全科学有效的内部制约机制。

　　2022年3月2日，《进一步加强卫生健康行业内部审计工作的若干意见》（国卫财务发〔2022〕9号）提出，要充分发挥“离得近”“看得清”优势，聚焦关键业务和重点环节，着力揭示经济运行风险隐患。着力解决目前行业内部审计存在问题，更好发挥内部审计监督作用。

　　2023年12月18日，财政部《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会〔2023〕31号）强调， 以人民健康为中心，将公平可及、群众受益 作为出发点和立足点，坚持公益性原则，全面规范公立医院 经济活动及相关业务活动，建立健全科学有效的内部制约机 制，持续优化公立医院内部控制环境，有效防控公立医院内部运营风险，为推动公立医院高质量发展、深化医药卫生体制改革、实施健康中国战略提供有力支撑。旨在推动公立医院进一步加强内部控制建设，提升公立医院内部治理水平和公共服务效能。

　　2023年11月14日，《国家卫生健康委办公厅关于印发卫生健康行业内部审计基本指引（试行）等7个工作指引的通知》（国卫办财务函〔2023〕416号），分为基本指引和6个专项审计指引，包括大型医用设备绩效、高值医用耗材、采购管理、建设项目、合同管理、内部控制评价等。针对公立医院的经济运营管理特点及风险领域，有针对性的在专项审计的程序优化、内容细化等方面深入探究、推陈出新。旨在指导指导和规范各级卫生健康行政部门及属管单位开展审计业务，更好发挥内部审计作用。

　　2、医院内部控制“内需市”

　　经过新冠疫情三年自然灾害，狂飙的医院收入增幅下滑，面对DRG/DIP医保支付方式改革，医院运营成本居高不下，对医院粗放式规模扩张发展模式提出严峻调整，医院急需加强内部控制杜塞跑冒滴漏，提高运营效益质量，

　　第一，顺应政策要求。财政部《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会〔2023〕31号）明确提出，到 2025 年底，建立健全权责清晰、制衡有力、 运行有效、监督到位的内部控制体系，强化财经纪律刚性约束，合理保证公立医院经济活动及相关业务活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益。特别是2023年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《进一步加强财会监督的工作意见》强调，加强对财务管理、内部控制的监督，督促指导相关单位规范财务管理，提升内部管理水平。在国家大政方针指引下，医院主管部门与财政部门的协同推进医院内部控制，明确提出2025年底任务目标，必然加快推进医院要加强内部控制建设步伐。

　　第二，合规性需求。随着财会监督力度加大，以及追责倒查制度的落地推行，医疗反腐发力，医院经济运营管理中合规性需求大幅度提升，医院更加重视经济行为流程的合规性的风险排查，防范流程不合规的风险发生，减轻一旦内控流程不合规，给个人及医院带来的追责责任。合规性的内部控制咨询，对于做内控的公司来说，都是轻车熟路，比较容易做到。

　　第三，提质增效需求。医院内部控制与风险防范，不仅是“面子”应付问题，关键是医院运营需求“里子”倒逼，需要通过内部控制堵塞跑冒滴漏，精细化挖潜实现提质增效，就需要加强内涵质控。由于医院行业的特殊性，一般公司侧重财务内控，对医院业务流程不熟悉，不能实现业财融合，都会面临较大的挑战。

　　3、医院内部控制特征有哪些？

　　《公立医院内部控制管理办法》明确，医院内部控制，是指在坚持公益性原则的前提下，为了实现合法合规、风险可控、高质高效和可持续发展的运营目标，医院内部建立的一种相互制约、相互监督的业务组织形式和职责分工制度；是通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动及相关业务活动的运营风险进行有效防范和管控的一系列方法和手段的总称。

　　医院内部控制的目标主要包括：保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败、提高资源配置和使用效益。

　　医院内部控制主要包括：风险评估、内部控制建设、内部控制报告、内部控制评价。

　　医院内部控制应当以规范经济活动及相关业务活动有序开展为主线，以内部控制量化评价为导向，以信息化为支撑，突出规范重点领域、重要事项、关键岗位的流程管控和制约机制，建立与本行业和本单位治理体系和治理能力相适应的、权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力的内部控制体系，规范内部权力运行、促进依法办事、推进廉政建设、保障事业发展。

　　医院内部控制应当覆盖医疗教学科研等业务活动和经济活动，要把内部控制要求融入到单位制度体系和业务流程，贯穿内部权力运行的决策、执行和监督全过程，形成内部控制监管合力。

　　4、医院内部控制的主要风险点有哪些？

　　医院内部控制主要风险，包括组织层面和业务层面，组织层面风险比较容易识别，业务层面风险识别比较困难。

　　（1）组织层面主要风险点有6个方面

　　第一，医院对内部控制认识不到位重视度不高。在医院高速规模扩张发展阶段，许多隐患和风险被掩盖，医院领导对内部控制认识不到位，重视度不高，导致医院整体对内部控制重视程度不足，对许多“跑冒滴漏”习以为常。

　　第二，内部控制组织建设不健全。传统的内部控制停留在财务会计范畴，由于财务获得信息的滞后性，导致对业务流程中的风险控制不到位，内部控制风险较大。主要是医院内部控制缺乏组织领导机构，党政对内控建设分工不明确，权责不清，“三重一大”事项 没有建立严格履行集体决策程序。 牵头部门缺乏有效的协调和权利，导致内部控制建设工作相互推诿扯皮。

　　第三，内部控制制度建设滞后。医院缺乏应有的内部控制制度，制度建设严重滞后，对关键岗位、关键人员缺乏有效的内控约束机制，有的虽然有制度，但是相关制度不能有效执行，执行中超越制度，导致内控制度流于形式。

　　第四，审批管控把关不严。项目、采购、开支等关键事项，前馈立项审核把关不严，导致风险隐患丛生。例如药品、耗材、设备采购申请的环节，部分医院在采购过程中存在一定程度的不规范行为，不能严格按照招标程序操作、价格不透明等，导致质量问题及采购价格虚高等经济损失。

　　第五，内部控制人才队伍建设乏力。内部控制关键岗位人员，不具备相应的资格和能力，没有建立相关工作人员培训、评价、轮岗等机制，导致内控人才队伍建设滞后。

　　第六，缺乏内部控制评价监督机制。医院内部控制建设效果缺乏评价机制，对医院内外部环境变化缺乏认识，对内部环境变化顺应外部变化缺乏足够的分析，不召开专题的内部控制会议，内部审计不能有效开展，导致医院在实施内部控制过程中难以全面了解其有效性和不足之处。

　　（2）业务层面主要风险有12个方面

　　第一，全面预算形同虚设。财务部门预算为了上报需求，预算编制缺乏内部有效协商沟通，不能发挥预算约束作用，导致预算软约束，刚性约束不足，未能建立预算成本绩效考核一体化管理。

　　第二，收支管理不规范。收支管理与预算管理脱节，医疗收入因违反医保物价政策，医保清算后不冲账，导致确认收入不规范。各项支出审批流于形式，缺乏内涵审核机制。

　　第三，采购管理流于形式。医院虽然制定了采购管理制度，操作不规范，真正执行起来难，导致采购大门把关不好，人情关系户进入，采购成本增加，留下腐败风险隐患。

　　第四，资产管理混乱。医院资产账账不符，账实不符，特别是医疗设备或软件购置前论证不充分，市场调研缺乏客观准确性，导致许多不能到达采购需求，造成投资效益差、甚至软件不能使用等问题，使用维护保养成本居高不下。

　　第五，基本建设项目管理不合规。举债建设和超标准装修，违规开办分院等，未批先办、未批先建情况严重，给医院带来加大的经济风险

　　第六，合同管理混乱。合同管理流程中，归口管理责任不清，合法性审查、授权管理、合同签定、合同付款、合同档案管理等不规范。造成合同风险重重。

　　第七，医疗安全风险较大。业务管理不规范，造成医疗安全隐患风险较大。

　　第八，医保违规风险大。不规范的医疗服务行为，导致物价违规风险点多面广，造成医保飞检检查罚款隐患增加。

　　第九，研教学经费管理混乱。随意使用发放科研教学经费，不能纳入常规财务审批监督管理。

　　第十，互联网诊疗管理制度不健全。归口管理部门、各部门权责界定不明确，与第三方合作风险隐患较多。

　　第十一，医联体管理随意化。医联体业务的审批程序， 牵头医院与医联体成员之间的职责权限、业务联动、诊疗 服务与收费、资源与信息共享、绩效与利益分配等制度不规范，结算不通过医院，直接支付医生绩效补贴或由患者自付，缺乏有效的内部监督机制。

　　第十二，内部控制信息化建设不到位。医院内信息化建设，存在大量“信息孤岛”，内部控制流程不能嵌入相关信息化系统，数据不能共享共用，互联不互通，各自为政，留下内控隐患丛生。

　　5、医院内部控制风险如何防范？

　　医院运营流程中，组织层面风险容易识别，通过加强制度建设，也容易防范。最难的地方，莫过于业务层面的风险防范，主要是医院业务层面环节多、业务专业性强等特点，导致风险识别困难。笔者在医院管理咨询及信息化实践过程中，主要从“合规性和内涵质控”两个方面，通过信息化支持，及时发现风险。

　　第一，合规内控。主要按照内控政策要求，做好内控流程符合性测试，让医院各部门参与，对内控制度建设情况进行评价，查找不足的方面及时改进，确保符合政策要求规定，提高医院运营管理合规性。

　　第二，内涵质控。内涵质控，主要针对从单位组织层面和业务层面实际运行状况进行评价，组织层面主要通过对医院管理文化、领导风格、管理状况等方面进行评价，业务层面主要采取风险稽核建模，数据质控为主。这些方面关键是需要有深谙医院行业的管理专家团队，才有可能做好，非专业人员很难做到。

　　第三，系统警示。内控信息化建设，现在医院还没有得到重视，内控信息化通过检查发现机制，可以及时做出警示提醒，提前做好风险发生，同时也为内部审计提供了高效管理工具。誉方这几年通过预算、成本、DRG/DIP、绩效、运营、合同、采购、项目等专项内控信息化建设，构建起了医院内部控制信息化系统。

　　总之，医院从前的大手大脚花钱粗放式发展的“好日子”一去不复返，未来必然要精打细算过“紧日子”，加强内部控制管理，杜塞跑冒滴漏，提质增效，是医院精益运营管理必然之道。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究