提示：面对绩效国考下医院公益性回归，DRG/DIP预付费下成本管控赋能，经历疫情三年的影响和冲击“后遗症”，医院粗放式规模扩张后遗症“凸显”，归纳影响医院经济的“十大外部”因素和“十大内部”因素，分析看病贵的“十大原因”，提出加强医院运营管理的“十大路径”。交流探讨如下。

　　疫情期间，2020年6月28日国家卫健委《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号）下发，2022年4月28日国家卫健委再次下发《关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函[2022]72号），在四周年来临之际，2024年6月28日国家卫健委再次下发《关于2024—2025年持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2024〕132号，以下简称《通知》），充分表明医院经济“压力山大”。要是到社会上调研一下，“医院亏钱”严重，社会认同度会高吗？

　　一、影响医院经济的“十大外部”因素

　　2009年开启了新医改，围绕公益性回归破除医院的趋利性医改发力，药品、耗材零加成、两票制、集采等相继推出，适逢2020年新冠疫情，医保DRG/DIP支付方式改革，对医院经济都带来的不同程度的影响，归纳起来有“十大方面”。

　　第一，医疗收入增幅考核影响。医改伊始，为了控制医疗收入增幅过快，一系列医改政策，加大对医疗收入增幅的监控与考核。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）明确指出，坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》（卫医管发〔2010〕20号）下发，开启了公立医院改革探索。 《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号），加强了对医疗收入增幅的考核控制，绩效国考也把医疗收入增幅作为考核指标，医院医疗收入增幅逐步下降，从而影响到医院的医疗收入总量。

　　第二，药品零加成影响。随着新医改实施的药品零加成政策落地，原来医院药品利润被切断，虽然通过医疗服务价格调整和政府补贴进行弥补，对各家医院的收入的影响却不同。

　　第三，耗材零加成影响。伴随着耗材的零加成政策执行，原来医院通过耗材获得的利润也被切掉，再一次影响到了医院的收入缩水。

　　第四，医疗收费价格影响。虽然医疗服务价格也在不断调整，整体来说依然不能充分体现医疗服务价值，不能弥补成本，从而影响到医院的收入提升。

　　第五，DRG/DIP付费影响。对医院医疗收入影响最大的，莫过于DRG/DIP支付方式改革，改变了从前按照项目付费的支付规则，对住院患者按照DRG/DIP入组实行预付费，也就是说结余留用、超支分担的“包干付费”，对医院收入增幅控制力度不亚于“核弹”力量。

　　第六，疫情冲击影响。新冠疫情的突然爆发，医院为了应对疫情，防控运营成本加大，同时正常医疗收入下滑，加速了医院的经济紧张。

　　第七，消费不足影响。伴随着国内外经济形势变化，经济下滑、消费降低，医疗消费也受到波及，医院收入增幅进入了低水平增长阶段，对医院刚性成本增幅较大，出现大量入不敷出的状况。

　　第八，财政补助不足影响。新医改医疗各级政府相应的增加了对医院的财政补助力度，后疫情时代，地方财政紧张，从而影响到对医院补助力度，补偿不足现象依然普遍。

　　第九，规划及达标上等影响。一些地方，医院规划失序，重复建设医院，导致医疗供给过剩，医院恶性竞争，加速了经济压力。同时，为了改善医院办院条件，恢复医院等级评审，医院为了“达标上等”，增加许多硬件项目支出，进一步加重了医院经济负担。

　　第十，医院搬迁影响。许多地方医院，为了适应地方政府城市规划，被动大量搬迁新区，有的还是两个院区或多院区运营，一些医院负债较大，加大了医院运营成本，增加了医院的经济压力。

　　二、影响医院经济的“十大内部”因素

　　外部环境变化对医院经济的影响，也许来说医院不可控，对于医院内部来说导致对影响经济可以管控的方面，归纳总结也有“十大内部”因素。

　　第一，医院扩张过度。在全面医保建设初期，医院迎来了住院报销政策利好，过度扩张加大病房规模，一些医院由于床位使用率不高，导致运营成本居高不下，加大了经济压力。

　　第二，人员臃肿负担过重。医院作为事业单位，享有自主用人权，收入水平也算可以，导致“虹吸”许多人员进入，有些是医院可控，有些是医院不可控，导致人浮于事，人员经费负担过重，对经济带来较大的影响。

　　第三，贵重医疗设备配置过剩。由于收费价格对医疗技术服务价格定价偏低，对物化为主的医疗设备定价参考成本，医院为了获得较好的医疗收入，大量配置贵重医疗设备，由于配置缺乏论证，甚至大量举债，导致使用效率较低，不仅不能给医院带来效益，反而成为医院的成本压力消化困难，加大了医院的经济负担。

　　第四，绩效核算方法不合理。传统的绩效核算方法，按照医疗项目点值（RBRVS）或成本核算（收支结余）核算绩效工资，在DRG/DIP付费的当下，增收遇到天花板瓶颈的时候，激励多做项目成本多增，不仅超支费用医保不支付，飞检违规罚款增加，还要承担绩效成本，导致出现“多亏”局面。

　　第五，举债利息压力。医院在没有政府资金支持下，靠举债度日，导致借款利息成本加大，加速了医院的经济运营压力。

　　第六，管理粗放大手大脚花钱。医院内部经济财务运营管理更加粗放，花钱大手大脚，成本节约意识不强，医院许多后勤保障工作大量外包，保障支出成本较大，导致资金利用率不高，增加了医院经济压力。

　　第七，医疗服务质量问题。医疗服务质量不高，导致医患关系不协调，竞争力不高，导致患者流失严重，医疗收入增加困难，加速了经济紧张。

　　第八，医保亏损的影响。医院医保管理能力不高，特别是DRG/DIP付费下，依然停留在项目付费阶段的管理，出现大量医保亏损，增加了经济运营压力。

　　第九，医疗腐败因素。医院建设、设备购置、药品、耗材等采购管理等环节，内部控制不健全，回扣等腐败现象，侵蚀了大量的经济资源，导致医院的经济压力更加困难。

　　第十，信息化建设滞后。医院信息化建设不能适应大数据时代，不能为精益运营管理提供支持，还有就是虽然重视信息化投资，造成“信息垄断”和“散小乱”现象也比较严重，花费了巨大的经济资源投入，没能很好为医院起到保驾护航作用。

　　三、如果说医院亏损严重社会认同度会高吗？

　　“看病贵”依然是社会关注的焦点，我们与不了解医院情况的民众交流一下，说医院亏损严重，会有多少人相信？为什么说医院的确是亏损严重？社会认同度不高？为何出现“冰火两重天”，分析起来主要有10个方面的原因。

　　第一，老龄化加速。随着老龄化加速，人民寿命时间延长，慢性疾病谱发生

　　变化，综合性多发病增加，就医检查治疗增加，看病费用就高。

　　第二，新技术应用。医疗新技术的广泛应用，特别是高昂的进口医疗设备的大量使

　　用，虽然提高了诊疗技术水平，客观上也带来了看病费用的增加，推动了看病贵。

　　第三，医患关系紧张。由于医患互信度不高，医患关系紧张，医生为了防

　　范纠纷，多开一些检查，导致看病贵。

　　第四，大医院流向看斌。强基层效果不明显，基层医疗机构重视公共卫生服务，忽

　　视医疗服务能力建设，推动之大医院的虹吸效应，基本用药从基层起步，没有在所有医院同步推行，由于基层医疗机构缺医少药，导致患者就医流向大医院，大医院收费价格比基层贵，推动看病费用提升。

　　第五，检查费贵。由于医务技术服务项目不能体现医务人员价值，医疗收费项目的

　　标准都是偏低，活劳动定价严重倒挂畸形，不能充分体现医务人员的劳动价值，医疗设备物化定价相对成本补偿，导致过分重视设备检查治疗，出现以技补医弥补医务人员的价值，推动看病贵。

　　第六，信息不对称。患者看病就医，通过网上片段信息，既要求得到较好

　　的医疗质量和安全服务，同时对医疗费用花费敏感度也高，主要是基于对对医疗服务专业性了解不深，个人感觉收费贵。

　　第七，医保支付改革。医保推出DRG/DIP付费制度改革后，一些医院专

　　家医疗费用，门诊检查、院外取药、聘请专家等体外循环等方法，增加了医疗费用负担，导致感觉看病贵。

　　第八，收入水平低。看病贵，就是人民可支配收入增长问题，人民的收入水平较高，

　　相对来说对看病费用的敏感度相对较低，收入水平较低，对看病费用比较敏感。目前经济状况下，人民群众收入下滑消费降级的现状下，对看病贵更加敏感。

　　第九，商业保险不发达。虽然我国建立了全民医保制度，但是保障水平不

　　是很高，受制于基本医疗保险基金有限性保障能力问题，患者看病支出的个人负担的比例依然过高，关键是我国商业医疗保险还不发达，许多大病保险也跟不上社会的需求，“看病贵”这一问题是个社会问题。

　　第十，回扣腐败。由于药品、耗材、设备招采过程中的腐败现象，过多的

　　被媒体曝光，引发民众“愤慨”情绪，认为看病贵与医疗腐败息息相关。

　　四、医院如何加强经济运营管理突出重围的“十大路径”

　　医院目前面临内外交困的关键时刻，伴随着经济下行与消费降级，医疗消费也必然受到影响和冲击，面对医院前所未有的经济压力，医院如何通过加强运营管理，围绕“双核心双工具”，在十大方面多用功，“突出重围”度过难关成为当务之急。

　　第一，加快信息化建设。《通知》指出，建立健全以业财融合为核心的运营管理信息集成平台，强化人工智能、大数据、云计算等现代信息技术应用，加快内部各类信息系统互通互联、各类数据共享共用，充分发挥信息化在业务管理与经济管理融合发展中的重要支撑作用，显著提升运营管理精细化水平和效率效益。面对日益复杂的经济环境，数据化是科学化管理的重要工具，没有信息化的保证和支撑，很难满足精益管理的需求。《通知》要求，到2025年底，努力实现全国50%三级公立医院具备和应用运营管理信息集成平台；力争到2027年底，实现全国三级公立医院全覆盖，全国二级公立医院覆盖率明显提升。

　　第二，加速业财融合。医院经济财务运营管理，要打破部门门槛鸿沟，降低沟通协调成本，提高运营管理效率和效能。《通知》提出，要聚焦内部能够获取资源流入或资源消耗的医教研防产等各类业务活动，以及内部职能科室的各类业务活动，以具体管理“事项”为单元，以遵规守纪和尊重行业规律为前提，以质量提高和效益提升为目标，以节能降耗和增收节支为核心，以健全内部控制体系和风险防控为重点，以全链条管理监督和职能职责无缝衔接为根本，梳理优化相关业务活动的管理流程，并逐步将行之有效的管理流程内嵌到相应的信息系统，积极推进内部各类业务流程的规范化、科学化、精细化、信息化。

　　第三，加强全面预算管理。预则立，不预则废。粗放式发展时代已经终结，迎来的精打细算过紧日子的时代，未雨绸缪，严格预算管理，合理编制医院预算，强化预算约束，规范公立医院经济运行，提高资金使用和资源利用效率

　　第四，强化成本核算管控。国家卫健委《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号，财政部《事业单位成本核算具体指引——公立医院》（财会〔2021〕26号）要求医院加强成本核算。国家卫健委《关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知》（国卫办财务函〔2023〕377号）明确要求，到2025年底，争取实现三级医院全部开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算；二级及以下医院全部开展科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算，逐步开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算。到2030年底，力争所有医院均开展上述成本核算工作。《关于印发全国医疗服务项目技术规范（2023年版）的通知》（国卫财务发〔2023〕27号）指出，积极推动医疗机构做好成本测算工作，建立体现技术劳务价值的科学合理的绩效考核体系，加强医疗机构精细化管理。《通知》要求，全国公立医疗机构均要按照《归集口径规范》统一医疗服务项目在医疗收费票据分类、会计科目分类以及住院病案首页费用分类等财务相关归集口径，提高卫生健康行业经济数据质量，提升统计数据的规范化水平。成本，成本，成本，也是医改成功之“本”，加强成本核算，无论是医疗服务价格调整，还是DRG/DIP支付方式改革，还是财政补助，都需要一个重要的参考标尺就是“成本”，成本核算工作就显得非常重要。

　　第五，

　　第六，健全内部控制体系。为了有效防范运营风险，医院必须建立健全内部控制体系，堵塞跑冒滴漏，提高资金利用效率和效能。国家卫健委《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号）强调，公立医院需要通过制定制度、实施措施、优化执行程序，进一步强化内部控制，有效防范风险，保证医院资产资金安全，提高资源配置和使用效益，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制。旨在规范公立医院经济活动及相关业务活动，有效防范和管控内部运营风险，建立健全科学有效的内部制约机制。《进一步加强卫生健康行业内部审计工作的若干意见》（国卫财务发〔2022〕9号）强调，全面规范公立医院 经济活动及相关业务活动，建立健全科学有效的内部制约机 制，持续优化公立医院内部控制环境，有效防控公立医院内部运营风险，为推动公立医院高质量发展、深化医药卫生体制改革、实施健康中国战略提供有力支撑。

　　第七，强化运营活动内部监督。国家卫健委《进一步加强卫生健康行业内部审计工作的若干意见》（国卫财务发〔2022〕9号）提出，要充分发挥“离得近”“看得清”优势，聚焦关键业务和重点环节，着力揭示经济运行风险隐患。着力解决目前行业内部审计存在问题，更好发挥内部审计监督作用。《国家卫生健康委办公厅关于印发卫生健康行业内部审计基本指引（试行）等7个工作指引的通知》（国卫办财务函〔2023〕416号）提出，针对公立医院的经济运营管理特点及风险领域，有针对性的在专项审计的程序优化、内容细化等方面深入探究、推陈出新。

　　第八，改革绩效管理方法。传统的医院绩效核算办法，主要采取收支结余提成或医疗项目点数（RBRVS）方式为主，激励导向与按照医疗项目付费相契合，与DRG/DIP付费相悖，因此，加强医院运营管理，需要改革目前的绩效管理办法，用好正确的绩效考核指挥棒，才能发挥对医院运营管理的促进作用。中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　第九，推动人事制度改革。公立医院人浮于事现象比较突出，经济上行期间，医院可以多用一些人员，面对医院收入增幅趋缓，随着人力成本成为医院的重要成本内容，如何“减员增效”，推行人事制度改革，也成为摆在医院管理者面前绕不过的“坎”。

　　第十，有序外拓控制无序扩张。控制医院无序的规模扩张，实行业务外延拓展，参与医联体、医共体建设，既符合医改导向，也分解了医院成本压力。

　　总之，随着内外部环境的变化，医院经济压力较大的现实摆在面前，看、等、靠、要的原地不动徘徊不前，会更加加大医院经济风险，自救时代已经到来，攻坚克难，加强精益运营管理，堵塞各种跑冒滴漏，积极组织收入，降低采购成本，提高资金利用效率，缓解经济压力，共度现阶段下的经济难关，才是最佳选择。