笔者感触:
第一个目录是特药目录,特药目录要是在正儿八经的商保可能是小PBM,但惠民保这里平进平出,节流利润也还在大池子里。特药目录要继续搞,但这是短期、战术业务,甚至是前端业务。长期还必须要算计惠民保预算有多少用到特药目录是合理的,不能铺张浪费。要结合疾病发生率、临床合理治疗来做些判断。另外两个目录是惠民保运营核心。
第二个目录是医疗目录,惠民保不是什么都赔付的,你得超过高免赔额,并且在支付范围内。医疗目录数得过来,与特药目录也能拎得清。医疗目录的精细化管理,就是从赔付看合理性:一是这些医疗服务项目在DRG的分布,像一个保险么?二是这些医疗服务项目用了这些特药,临床上合理么?三是这些医疗服务项目的支付管理,可以调待遇么?
第三个目录是自营目录,惠民保不赚钱,就必须是能力培育的最佳副本。要坚决坚持客户、产品、队伍三条主线。客户方面,就是服务更多客户,借助惠民保预算及医保资金、个人筹资。产品方面,就是面向非标体、健康体、幸运儿做健康服务权益及运营的扎根、转化。队伍方面,就是对医疗目录、特药目录、临床评价、效率质量做网络化管理。
作者:钱培鑫 时间:2025-05-03 17:16:52 文章来源:转载
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