提示：三年疫情带给人们的思考，强基层显得更加重要。党的二十大三中全会《决议》，医共体建设上升为国策。在推行医共体建设中，如何既要做到政府宏观管理有力善尽办医责任，还要做到发挥医共体成员单位的积极性微观放开搞活，两者如何兼顾？医共体建设中的焦点和堵点如何“破题”？

　　党的二十大三中全会《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》明确提出， 医疗、医保、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。《中共中央办公厅?国务院办公厅关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》指出，健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的乡村医疗卫生服务体系，推进县域内医疗卫生服务一体化。

　　一、医共体建设推进中的“十大难题”

　　紧密型县域医疗卫生共同体就是政府指导，重点探索以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理，构建县、乡、村三级联动的县域医疗服务体系，形成架构、管理、利益、服务、发展、责任六方面的共同体。医共体建设中，存在许多焦点和难点，归纳总结起来有“十大瓶颈”（参看本公众号：医共体建设“十大瓶颈”探索“十大举措”）和“五大难题”，探索如何“破题”？

　　（一）强行组合拉郎配难题

　　医共体建设中强行拉郎配，2个以上的医共体一般由县区人民医院和中医医院牵头，行政性把基层医疗机构划分给两个医共体，这样的强行组合，导致综合医院和中医院各有所长，看似划分非常公平，其实非常不合理，人为割裂了“中医”事业的全面推广，同时也影响了县区人服务能力提升的聚合效应，导致两家牵头医院的相互竞争，区域卫生资源不能优化配置，容易造成新的卫生资源浪费。

　　（二）管理体制制约难题

　　在推行医共体建设过程中，上级政策本地化比较困难，常常受到相关核心部门掣肘，很大程度上直接套用上级政策，缺乏可操作性，造成“形共神不共”。还有，医共体建设设计到权利再分配，卫健主管部门作为政府组成部门，既承担着公立医疗卫生机构举办者校色，还承担着监管者角色，对基层医疗机构有人权和相关间接管理权，原来卫健主管部门决定基层医疗机构负责人的绩效考核和“帽子”，现在移交给医共体，卫健主管部门既要支持医共体改革，还要与医共体之间权利再分配博弈平衡，将相关权利全部下放给医共体牵头医院，担心牵头医院摆不平“地方诸侯”，出现不稳定隐患，公卫服务考核牵头医院不熟悉，更担心给地方绩效考核“抹黑”。医保部门具有各医疗机构医保预算扣款和罚款等行政权力，各机构都会给医保部门“面子”，现在把医保预算给医共体，有些心不甘情不愿等。行政部门之间的博弈直接影响医共体建设的效率和成败，牵头医院只是医共体建设中的一个重要环节而已。

　　（三）业务提升难题

　　医共体建设中最大的难题在于，牵头医院自身短板还很多，医疗服务能力还不强，管理水平还不高，还要承担基层医疗机构的管理责任，特别是对公共卫生服务管理不擅长，对基层情况了解不够，下基层流于形式，工作“沉不下”，出台一些政策“闭门造车”，与实际工资脱节严重，导致“政策”棚架，基层“接不住”，各项工作落实不到位，反而影响了基层工作的正常开展。 特备是医共体建设中，由于医院是二类事业编制，财政采取差额补助方式，妇幼、乡镇社区医疗机构是一类事业编制，财政采取全额补助方式，编制身份不同，编制不能通用，影响人员在医共体内合理流动，业务提升难。受单位职称比例名额限制，医务人员晋升职称后不能正常聘任，导致工资待遇不能体现，而聘任职称的一些人员出现“躺平”现象，严重影响工作积极性。

　　（四）绩效考核利益分配难题

　　医共体建设中，虽然名义上是医共体，其实依然是各行其是，目前多数牵头医院和参与成员单位之间不仅未形成有效的利益分配机制，反而存在一定程度上的竞争关系。牵头医院利用在县域龙头老大的天然优势虹吸基层患者，未把成员单位看成“一家人”，所以主观上缺乏对成员单位帮扶并提高其服务能力的意愿和动力，导致基层医疗机构存在“敌意”。现实存在着牵头医院医生下基层，基层医疗机构担心上级医院虹吸患者，基层医疗机构不欢迎牵头医院医生下基层，宁可舍近求远找医生，主要是内部绩效考核机制不到位，经济利益分配机制没有合理设计，各自都在考虑各自的利益，这是影响医共体建设中的最大难题，都希望在医共体后收益最大化，担心本单位的利益受损。牵头医院承担医共体许多管理职能，需要额外投入一定的人力、物力和财力，而这部分投入并未得到经费支持和保障，反而带给牵头医院带来额外负担，推进医共体积极性自然不高，虽然在政府压力下可能会被动启动，但不能形成机制长久运营。

　　（五）信息化不联通难题

　　大数据时代，绩效国考许多通过大数据获取，医保DRG/DIP付费通过大数据获取，医共体建设中，一般是基层医疗机构HIS系统是一家厂商，由卫健主管部门统一管理，牵头医院信息化与基层医疗机构HIS系统不互通，牵头医院许多相关业务管理系统基层医疗机构没有，不同机构、不同业务系统、不同平台之间未能互联互通、资源共享，信息孤岛现象依然存在，习惯依赖信息化时代工作的牵头医院管理人员，一下子很难适应基层手工经验管理时代，信息互联互通严重影响到医共体管理效率提升。

　　二、医共体建设推进中政府办医职能如何做到“宏观调控有力”

　　医共体建设，政府赋有“领导责任、管理责任、投资责任、监管责任”，卫健主管部门即要代表政府善尽办医责任，还要承担管理责任，更要承担行业监管责任，随着医共体建设的推进，如何处理好政府“宏观调控有力”与医共体运营管理内部要“微观放开搞活”的关系，决定着医共体新质生产力发展。

　　从政府层面，厘清政府办医责任与医共体内部运营管理范围，实行清单制，政府履行办医责任。需要建立县区医共体建设发展推进协调领导组织，由县区级党委领导、政府主导，围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，充分协调组织部门、人设部门、财政部门、医保部门、审计部门、纪检监察等相关部门支持医共体建设，破除“政策藩篱”，发展新质生产力。

　　从卫健主管部门层面，承担医共体建设推进发展的执行责任，需要成立医共体建设发展管理中心，执行县区医共体领导组织具体决议和政策落实，协调相关政府部门支持医共体建设。中心需要从政府办医角度、行业监管角度出发，卫监局负责人担任中心主任，分管业务和公卫及行业监管的副职担任副主任，医共体牵头医院负责人（党政）担任副主任，总会计师由卫健主管部门计财负责人担任。主要职责，制定医共体预算管理办法，医共体工资总额管理办法，医共体财务监管办法，医共体成员单位绩效评价办法，医共体牵头医院负责人绩效考核办法，医共体医疗服务能力提升规划，医共体专科特色发展规划，医共体医生专家资源共享管理办法等。

　　从医共体建设发展角度，还需要制定“上引内联纵共”管理运营机制，为了防止医共体牵头医院各项短板和不足，保证医共体建设成效，防止“权利再分配”导致的“地盘意识”，明确规定“中心”具有宏观调控权利，协同医共体牵头医院“上引”上级三甲医院支持医共体建设，“内联”也就是说，不同医共体之间建立转诊、会诊、患者自由选择等紧密的联系，防止两家医共体“共体不共心”，恶性竞争对医共体建设发展的影响和伤害，“纵共”是指牵头医院纵向更加体现资源共享。

　　三、医共体建设推进中如何破解医共体内部“微观放开搞活”

　　医共体建设发展推进工作，最后的落脚点在医共体牵头医院，对医共体牵头医院提出了较大的挑战，医共体建设发展目的是提升管理效率，绝对不是在现有成员单位之间在建立一套人马，增加管理层级增加协调沟通成本，而是发挥牵头医院管理赋能的作用，充分发挥各成员单位工作的积极性和主动性，需要“微观放开搞活”，而不是行政管理导向形成“官僚”管理体系。放开搞活的目的是发展新质生产力。提出“微观放开搞活”的几点思考。

　　第一，围绕健康医疗放开搞活。医共体最末端直接与人民群众对接，围绕以人民健康为中心，鼓励多提供受人民群众欢迎的健康医疗消费服务项目。

　　第二，围绕做实公卫放开搞活。公共卫生服务是医共体衔接人民群众的终端，做实公共卫生，让人民群众切实感受到党和政府的“温暖”，随着人口健康档案对个人的开放，一些“被健康管理”很难得到认同，需要在满足公共卫生上级考核的基础上，积极创新与健康医疗关联，与医疗服务绿色通道关联。

　　第三，围绕专家资源放开搞活。县区医生专家资源有限，并被编制身份约束在成员单位，不能发挥最大的价值，编制身份不变，抽掉评选建立巡诊专家小组，薪酬绩效不与巡诊医院关联，主要推动医疗服务能力提升。

　　第四，围绕同质化服务放开搞活。医共体建设发展，医疗服务同质化是关键，在家门口可以享受到医共体同质的服务，需要具有创新思维，以牵头医院学科为龙头，学科延伸到基层医疗机构科室，打造“无围墙学科”，龙头医院HIS系统延伸服务，统一药房管理，符合上级医院诊疗范围的可以在基层诊治，才可能实现“同病同质”。

　　第五，围绕医保规范放开搞活。医共体建设最大的经济影响因素是医保支付，医保管理需要更加规范的基础上，争取留住患者在基层，通过放开搞活“上引内联纵共”，才能获得较好的医保基金支持。

　　第六，围绕绩效利益分配放开搞活。经济利益分配关系，是医共体正常运营管理的“血液”，犹如“心脏”功能，又如神经系统，非常敏感但又很关键，上下转患者、巡诊会诊等，都需要明确成员单位之间经济利益分配关系，成员单位内部绩效要充分体现“多劳多得、优绩优酬”，充分调动医务人员支持医共体发展的积极性和主动性才是正。

　　总之，医共体建设大势所驱势不可挡，从“小灶分锅吃饭”，到现在的“托拉斯”类集团管理，无论从管理体制还是运营机制上，都提出来不小的挑战，笔者经验感悟，从运营绩效管理体系机制创新入手比较切合目前实际，通过绩效考核指挥棒发力，凝聚智慧和力量，实现整合型医疗实现的健康中国的目标。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究