提示：党的二十大三中全会《决定》，把“推进紧密型医共体建设”写入其中，紧密型医共体建设作为整合医疗资源的重要方式，疫情取得成功也得到经验验证。笔者由于辅导医院运营绩效管理工作关系，较早的从事医共体的研究探索及辅导，分析医共体建设中权责模糊“纠缠”的方面有哪些？如何突破创新找到最大的同心圆，才能有效推进医共体建设。

　　三年疫情带给人们的思考，加快建设分级诊疗体系，强基层显得更加重要。党的二十大三中全会《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》明确提出，医疗、医保、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。

　　一、紧密型医共体的组织体系

　　紧密型县域医疗卫生共同体，是一种旨在整合区域内医疗卫生资源，优化服务结构，提高服务效率的新型医疗服务体系。就是政府指导，重点探索以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理，构建县、乡、村三级联动的县域医疗服务体系，形成架构、管理、利益、服务、发展、责任六方面的共同体。具体来说，紧密型医共体组织体系建设包括以下内容：

　　（一）政府办医责任

　　医共体政府办医权责通常涉及以下几个方面：

　　1.制定政策：政府负责制定区域医疗卫生政策，各部门按照职责制定医共体相关整理，确保医疗服务的公平性和可及性。

　　2.资金投入：政府需要为医共体建设提供财政支持，包括基础设施建设、医疗设备购置和日常运营补贴及信息化建设。

　　3.应急响应：政府负责建立突发公共卫生事件的应急响应机制，保障公共卫生安全。

　　（二）卫健主管部门医共体行业监管权责

　　卫健主管部门在医共体行业监管中承担着重要的职责，其权责主要包括以下几个方面：

　　1.制定和实施医共体政策：负责制定医共体的发展规划、政策，并监督实施，确保健康有序发展。

　　2.医疗资源合理配置：合理规划医疗资源，包括床位编制，加强人力资源配置管理，负责组织协调医共体内的加强公共卫生服务资源，有效应对和处理突发事件。

　　3.医疗服务质量监管：对医共体内的医疗机构进行医疗质量监管，确保医疗服务安全、有效，提升医疗服务质量，及时妥善解决医患纠纷，监管医疗费用增幅，减轻患者负担。

　　4.财务会计监管：对医共体及成员单位财务会计加强监管，主要从预算管理、财务报告、资金集中银行管理、内部审计等方面加强兼顾。

　　5.绩效考核与激励：定期对医共体内成员单位及负责人进行评估与考核，按照干部管理权限决定奖惩。

　　6.医疗信息化建设：推动医共体信息化建设，促进信息共享，实现区域医疗卫生信息系统互联互通，推动行业监管创新。

　　（三）医共体内部运行管理权责

　　医共体内部运营机制受制于体制，主需要在政策框架内进行创新和优化。要围绕“利益共同体、服务共同体、发展共同体”等运营机制设定管理权责。

　　1. 资源共享机制：通过信息化手段，实现医疗资源的共享，包括患者信息、检查结果、医学影像等，减少重复检查，提高诊疗效率。基层医疗机构由于医技医技检查有技师缺诊断医师或经验缺乏，牵头医院一般诊断医师经验丰富，通过信息化可以远程诊断解决。特别是随着医技检查互认的推行，DRG/DIP预付费改革的承认，多做检查从医院收入转化为医院的成本，大型医疗设备、药品等资源也可以在医共体内统一调配，避免资源浪费。

　　2. 人才流动机制：牵头医院建立医共体医生专家库，建立医生多点执业和轮转制度，鼓励县级医院的专家下沉到基层医疗机构坐诊、带教，提升基层医生的诊疗水平，形成人才双向流动的良好机制。

　　3. 学科建设机制：根据区域内疾病谱和群众健康需求，统筹规划学科建设，形成特色鲜明、优势互补的学科体系。通过重点学科的建设，打破科室围墙，整合资源实行医共体科室到基层医疗机构病房，带动整体医疗服务水平的提升。

　　4. 绩效考核机制：建立医共体内部成员之间合理的绩效考核体系，每月定期考核，根据考核结果，实施相应的奖惩措施，充分调动医共体医务人员的工作积极性和创造力。

　　5.绿色通道机制：以患者为中心，优化就医流程，提供便捷、高效、优质的医疗服务。建立预约挂号、远程诊疗、双向转诊、会诊等制度，方便患者就医。

　　6.信息化统一机制：加强医共体的信息化建设，构建统一的信息平台，实现医疗数据的互联互通。对医共体医疗数据进行深度挖掘和分析，为运营管理、绩效考核、医疗决策、疾病防控、健康管理等提供科学依据。

　　综上所述，紧密型医共体建设是一个系统工程，需要政府、主管部门和各级医疗机构、社会各方面共同努力，才能形成合力，才能实现为人民群众提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，推动我国医疗卫生事业的持续发展。

　　二、紧密型医共体建设“权责清单”界定难点在哪里？

　　紧密型医共体建设中“权责清单”的界定难点主要体现在以下几个方面：

　　1.人事管理权：医共体人事管理权是医共体内部的人力资源进行统一管理的权力和职责。这通常包括招聘、培训、考核、薪酬分配、职称评定、人员调动、晋职晋升、人才培养等各个方面。集中统一管理，有利于实现人力资源的优化配置，提高医疗服务效率和质量，同时也有利于促进医疗资源的均衡发展。医共体的人事管理权是一个比较敏感的权利，卫健主管部门原来负责基层医疗机构负责人及团队人员的任免，负责编制内员工的安排等，现在成立了医共体，基层医疗机构就会受到，双重领导管理，听谁的成为新问题？

　　2.财务审批权：医共体财务审批权，原来牵头医院财务审批权相对独立自主，基层医疗机构财务申请权也相对宽松，现在成立了医共体财务管理中心，财务管理是从严还是从宽，太从严了就会影响各成员的单位管理财务的主动性和积极性，太宽了也难达到提高资金效率的目的。在具体实践中，财务审批权与人事管理权一样，也是更加会受到各方关注的权利之一，由于成员单位身份和财政拨款关系还具有相对独立的事业法人资格，如果不是统一法人资格，牵头医院对财务进行审批的合规性如何。

　　3.采购决定权：医共体采购决定权，药品耗材进入了采购平台，医院小型采购事项比较频繁，结合业务发展需求相对决定自主权较大。在具体实践中，采购决定权往往会有利益交织关系，现在成立药械统一采购中心，收回采购决定权，基层医疗机构会不会乐意，如果统一采购的价格如何处理？

　　4.考核奖惩权：对机构负责人的考核奖惩，不仅是上下级关系的体现，也是影响负责人的“帽子”，还可能影响到“票子”的问题。可见考核奖惩权的重要性。牵头医院成立了医共体，医共体有的医院负责人的级别比牵头医院负责人还高，甚至比当地卫健主管部门负责人的级别还高，就是考核了，按照干部管理权限也没有办法奖惩兑现。

　　5.利益共享权：医共体共享机制，都离不开经济利益分配关系，牵头医院下基层支援，基层担心患者被虹吸，担心基医生被调到牵头医院。上转患者也没有收益分成，市场不规范的竞争，转民营医疗机构或上级医院说不定还有提成。如何界定利益共享权，也是医共体建设中绕不过去的坎。

　　6.事业发展权：作为目前各自独立的医疗机构，各自都在积极努力谋求发展，发展才是硬道理。医共体统一管理了，成立了许多管理中心，会不会影响到自己单位的发展，医共体成员单位都会为了局部利益而考虑。

　　7.医保分配权：医共体建设中，重要的助推剂是医共体医保基金打包，医保基金是多用才合适，少用才合算？医保基金自己结余了，其他成员超支了，医共体牵头医院如何分配医保盈亏，都会成为各单位更加关注的事情。

　　8.制度透明权：在制定和执行权责清单的过程中，由于医疗行业信息不对撑因素较多，要求高度的信息共享，有效的沟通和协调，制定科学合理的政策制度，才能提高认同感。

　　综上所述，紧密型医共体建设中的“权责清单”界定难点涉及多个方面，需要综合考虑并采取相应的措施来加以解决。

　　三、紧密型医共体建设权责“纠缠”如何理顺？

　　权责清单只有明确清晰，才有利于推动紧密型医共体建设的顺利进行，如何设计才能探索出一条宏观调控有力微观放搞活，“具有中国特色”医共体建设的“权责清单”。卫健委与牵头医院的权责纠缠是影响医共体建设的重要因素，发挥两者的积极性，医共体才能成功，组织体系理顺了，制度设计才能有的放矢，有效落地。

　　1.统一党组织：成立医共体党委，卫健委主任担任医共体党委书记，牵头医院支部书记任医共体党委副书记，医共体总院长，成立党支部，充分发挥党的领导作用，体现党和政府办医职责，有利于宏观调控有力。

　　2.统一法人：医共体所有成员单位法人，统一由牵头医院院长做法人，有利于统一行政业务管理。

　　3.成立医共体发展中心：由卫健委内部相关职能部门牵头组织实施，中心下设人力资源、财务监管、业务质控监管、绩效考核部门，抽掉医院相关管理人员，实现六统一管理。

　　总之，医共体建设没有标准的操作模版，只要大胆改革创新探索，一切以人民健康为中心，结合当地实际情况，只要不以部门权利为中心，就一定能找到最大同心圆，充分调动各方的积极性，才能保证推进医共体建设顺利推行。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究