提示：DRG/DIP基于病组预付费，犹如给每个病种都设置了支付的封顶线（特例単议病例除外），就需要按照DRG/DIP进行成本核算，才能算清账为管用，许多医院科室成本核算基础工作还不到位，开展DRG/DIP成本核算存在许多堵点和难点，如何才能攻坚克难这些难点？

　　国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）明确提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。指出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。医保付费从项目后付制向DRG/DIP预付制转型，大势所趋势不可挡，医院如何快速适应DRG/DIP付费，开展成本核算强化成本控制成为绕不开的“坎”。国家卫健委、财政部发布了一系列医院成本核算政策文件，大力推动医院开展成本工作，成本核算工作就显得非常重要，只有算清账才能为成本控制提供参考依据。

　　一、DRG/DIP成本核算“难点”有哪些？

　　DRG/DIP付费时代的到来，医院开展DRG/DIP成本核算，算为管用是绕不去的“坎”，在实际开展DRG/DIP成本核算中“难点”有哪些？归纳起来主要有“五大难”。

　　第一难，财务人员对DRG/DIP政策理解难。DRG/DIP作为医保支付工具，对于医院许多财务人员来说，对支付原理缺乏深度了解，对DRG/DIP成本核算相对比较陌生，直接影响到DRG/DIP成本核算工作的开展。

　　第二难，DRG/DIP核算基础准确性和完整性难。由于财务延迟记账报销、物资不及时出入库等问题，在DRG/DIP成本核算中，科室成本核算不准确，这给准确核算带来了困难。

　　第三难，DRG/DIP业财融合难。RG/DIP支付制度改革，在医院对接主导部门是医保部门，由于财务部门与医保部门及相关部门业财融合度差，财务人员对医疗业务不够熟悉，导致核算过程中出现理解偏差，不能及时准确确认DRG/DIP收入，不能核算医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本和医院全成本，自然就不能算出DRG/DIP盈亏。

　　第四难，DRG/DIP成本核算标准化难。不同医院的核算标准和流程可能存在差异，一个区域医院选择不同的成本核算方法，就会出现不同的成本结果，这使得跨医院的成本比较和分析变得复杂，导致了成本数据的不可比性，给成本控制和资源优化带来了障碍。

　　第五难，DRG/DIP成本核算信息化支持难。基于DRG/DIP成本核算，是近几年随着支付制度改革爆发的需求，许多先行先试的医院和IT公司都在积极探索，有的采取成本费用比法、有的采取项目叠加法、有的采取参数分配法（誉方医院基于此方法下的综合指数），无论哪种方法，对信息化大数据分析要求提出较大的挑战，许多DRG/DIP软件没有形成规范化和标准化，对医院开展DRG/DIP成本核算不能提供较好的支持。

　　二、医院开展DRG/DIP成本核算政策文件赋能

　　国家卫健委《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号）明确，DRG/DIP成本核算方法主要有自上而下法、自下而上法和成本收入比法。

　　财政部关于印发《事业单位成本核算具体指引——公立医院》的通知(财会〔2021〕26号)规定为，DRG/DIP根据医院实际核算条件择适宜的分配方法，主要包括项目叠加法、服务单元叠加法、参数分配法。

　　两者的差异在哪里？

　　国家卫健委《关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知》（国卫办财务函〔2023〕377号）提出，DRG/DIP成本核算方法主要有参数分配法、项目叠加法和服务单元叠加法。参数分配法从第三位升到第一位，表明该方法的优势在逐步显现。

　　参数分配法(又名自上而下法)将出院患者实际耗用的药品费、单独收费的卫生材料费直接计入该患者成本，将除此以外的成本核算单元的成本采用参数分配 法分配至患者成本，参数可以选择患者的住院天数、诊疗时间等。根据成本核算单元不同，参数分配法可分为基于科室单元的参数分配法和基于服务单元的参数分配法。

　　《公立医院成本核算指导手册》对不同病种成本核算方法比较

　　参数分配法因其独特优势成为DIP、DRG成本核算的首选方法，主要是随着大数据技术的应用，充分考虑了医疗服务的特性，以及医院各科室之间的相互关系，使成本核算结果更为合理、准确，算为管用实效实用，顺应医保DRG/DIP付费改革。

　　三、DRG/DIP成本核算首选参数分配法为哪般？

　　总结主要是基于“五大原因”。

　　第一，效率高。参数分配法，可以多维度选择更加符合病种作业流程的参数，利用大数据技术算法、算力，核算时间短效率更高效，

　　第二，易操作。参数分配法，大道至简，参照DRG/DIP权重/分值、床日、收入、CMI、折旧等多参数分摊费用等，便于理解，更加容易操作，先核算病种药品耗材成本，

　　第三，精度高。参数分配法能够将间接成本合理地分配到各个病种，反映出病种的真实成本。这有助于医院在DIP、DRG支付方式下，更好地把握病种盈利情况和亏损情况，为医院运营管理提供有力支持。

　　第四，利分析。通过参数分配法进行成本核算，医院可以清晰地了解到各个病种的成本结构，从而找出成本过高、资源浪费的环节。这有助于医院在DIP、DRG支付方式下，优化资源配置，提高医疗服务效率。

　　第五，更实效。通过实施参数分配法，医院可以更好地应对医疗支付方式改革带来的挑战，实现精益运营管理，提高医疗服务质量和效率，助推医院高质量发展。

　　四、DRG/DIP成本如何核算？

　　先了解一下DRG/DIP医保预结算和年度清算：

　　DRG/DIP病组/病种医保预结算费用=∑各DRG/DIP权重/分值×预结算费率/点值

　　医保部门对预结算费率/点值预算，一般按照95%预算，预留5%年底清算。年平时按照这个标准预结算给医院，等到年终清算，确定了实际清算费率/点值，与医院进行年终清算。

　　DRG/DIP病组/病种医保清算费用=∑各DRG/DIP权重/分值×清算算费率/点值

　　年终清算=DRG/DIP病组/病种医保清算费用-DRG/DIP病组/病种医保预结算费用±医保考核奖罚

　　DRG/DIP病组/病种医疗费用=医院实际发生的医疗费用

　　DRG/DIP病组/病种预结算收入=DRG/DIP病组/病种/权重/分值×预结算费率/点值

　　DRG/DIP病组/病种结算差额=DRG/DIP病组/病种医疗费用±DRG/DIP病组/病种预收入

　　假设：某DIP病种医保支付结算标准10000元，医院医疗费用为8000元，收入确认：

　　某DIP病种收入=10000+（10000-8000）=12000（元）

　　假设：某DIP病种医保支付结算标准10000元，医院医疗费用为13000元，收入确认：

　　某DIP病种收入=10000+（10000-13000）=7000（元）

　　从两种结果可以看出，成本核算控费的重要性。

　　（一）DRG/DIP成本核算步骤

　　基于DRG/DIP成本核算咨询辅导及软件研发指导的经验，誉方医管探索出“五步算”的方法进行探讨。

　　第一步：DRG/DIP病组（种）药耗成本核算

　　DRG/DIP病组（种）药材成本核算=∑DRG/DIP病组（种）收费药品+DRG/DIP病组（种）收费卫生材料+DRG/DIP病组（种）诊治科室不收费耗材分摊+DRG/DIP病组（种）医技检查科室不收费耗材分摊+DRG/DIP手术平台科室不收费耗材分摊

　　提示：开展DRG/DIP病组（种）药耗成本核算，可以为医院分析DRG/DIP病组（种）边际结余贡献提供决策参考。

　　第二步：DRG/DIP病组（种）诊治科室可控成本核算

　　DRG/DIP病组（种）诊治科室直接可控成本核算=DRG/DIP病组（种）药材成本核算+DRG/DIP病组（种）诊治科室直接可控成本核算分摊

　　提示：开展DRG/DIP病组（种）诊治科室直接成本核算，可以为开展科室绩效考核提供决策参考。

　　第三步：DRG/DIP病组（种）直接成本核算

　　DRG/DIP病组（种）直接成本核算=DRG/DIP病组（种）诊治科室直接可控成本+DRG/DIP病组（种）医技科室及平台科室扣除耗材其他成本分摊

　　提示：开展DRG/DIP病组（种）直接成本核算，可以为医院分析DRG/DIP对医院的经济价值贡献度。

　　第四步：DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算

　　DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算=DRG/DIP病组（种）直接成本+DRG/DIP病组（种）分摊医辅科室成本

　　提示：开展DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算，可以为医院分析评价毛贡献。

　　第五步：DRG/DIP病组（种）医疗全成本核算

　　DRG/DIP病组（种）医疗全成本核算=DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算+DRG/DIP分摊管理费用

　　提示：开展DRG/DIP病组（种）医疗全成本核算，可以为医院提供分析DRG/DIP病组（种）净贡献情况。

　　（二）DRG/DIP盈亏核算“四步法”

　　按照完成成本法核算DRG/DIP，绝大多数DRG/DIP病组都是负数一片，影响医院内部精益运营管理使用。因此，誉方医管基于DRG/DIP成本核算咨询辅导及软件研发指导的经验，DRG/DIP病组盈亏核算采取“四步法”。

　　第一步：DRG/DIP病组（种）边际结余核算

　　DRG/DIP病组（种）边际结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）药耗成本

　　DRG/DIP病组（种）边际结余率=DRG/DIP病组（种）边际结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%

　　第二步：DRG/DIP病组（种）直接结余核算

　　DRG/DIP病组（种）直接结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）直接成本

　　DRG/DIP病组（种）直接结余率=DRG/DIP病组（种）直接结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%

　　第三步：DRG/DIP病组（种）毛结余核算

　　DRG/DIP病组（种）毛结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）医疗业务成本

　　DRG/DIP病组（种）毛结余率=DRG/DIP病组（种）毛结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%

　　第四步：DRG/DIP病组（种）净结余核算

　　DRG/DIP病组（种）净结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）医疗全成本

　　DRG/DIP病组（种）净结余率=DRG/DIP病组（种）净结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%

　　提示：开展DRG/DIP盈亏核算，为医院评价分析DRG/DIP病组（种）经济价值贡献度提供决策依据，为病种结构调整提供参数。

　　五、DRG/DIP成本核算如何实现算为管用？

　　成本核算的目的不是为算而算，要实现算为管用，这是检验成本核算的试金石，一旦用于管理实践，对DRG/DIP成本核算质量都会提出挑战，防止核算质量不高引导的决策偏失。

　　第一，应用于成本管控。通过DRG/DIP成本核算，为降低成本提供了数据支撑，有利于寻求成本可降低空间，推动控费降本。

　　第二，应用于绩效评价考核。通过DRG/DIP成本核算，可以用于评价科室、医疗组、医生的业绩绩效评价，有利于推动加强临床路径和规范医疗服务行为。

　　第三，应用用于病种价值分析。DRG/DIP病组（种）成本核算，为医院经济价值贡献度分析提供了决策参数，由于DRG/DIP病组（种）付费是基于费用法，与真实成本关系关联度不高，加之医疗收费定价的不合理性、过度医疗等因素，核算出来的DRG/DIP病组（种）成本及盈亏，不能作为医院学科建设和病种结构调整的唯一依据，还需要综合开展DRG/DIP病组（种）“临床价值、社会价值、患者价值与经济价值”多维度分析。通过DRG/DIP病种价值分析，用于医院病种结构调整，推动学科建设。

　　第四，应用于精益运营管理。通过DRG/DIP成本核算，为提质增效和开源节流提供参考依据，赋能医院精益运营管理。

　　总之，DRG/DIP付费医改新时代，加强DRG/DIP成本核算时不我待，财务人员要从财务会计观念转变到管理会计，推动业财融合发展大势必然，算为管用赋能医院精益运营管理，财务经济运营人员遇到了施展才华的好时代，让我们不负时代的召唤。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究