趋利性是亚里士多德最早提出来的、人的重要本性，所以我们无法回避。再强大的思想素质教育，也很难改变人性。实际上，国家的很多政策的制定也是有意无意地基于这种本性，比如，DRG（疾病诊断相关分组）支付模式，就是以成本控制为导向，成本就是“利”。

　　医疗收费模式的改变，由按项目收费转变为按病种收费（DRG），在趋利性驱动下，医疗行为也发生了根本性变化，即：由原来的“过度医疗”，变成了现在的“过度不医疗、医疗不足”。两者都是失度医疗，造成失度医疗的底层逻辑其实都一样：利益驱动。

　　失度医疗有两种情形。

　　先是过度医疗。在按项目收费前提之下，服务提供方（医院、医生）为了能使自身效益最大化，总会自觉不自觉地提高收费，通过增加诊疗和收费项目、改换高收费项目，具体表现为重复检查、使用高价药滥用药、无指证住院、滥检查，一个病人的诊疗，从检查到治疗，尽可能都往高费用项目靠。最明显的一个例子：那时，公立医院都有考核指标，其中一个项目就是药占比（就是药品收入占医院总收入的比例），县级综合医院对这一指标一直都很重视，是上级考核的一个核心指标之一，但始终徘徊在45%左右降不下来。而国外，药占比都在15%甚至10%以下。这是一个很可怕、让境外国家、地区的同行感到十分诧异的事情，除了药价虚高成分之外，原因只有一个：趋利。医院药品链上拴了多少人？这不只是天知道的事。在治疗方面，原来做得风生水起的支架手术，经过几轮折腾，先是集采，后是DRG，之后，在很多大医院一下子降了20-30%，有的医院甚至减少50%以上。说明什么？原来很多手术并不需要做的。

　　再是“过度不医疗”或医疗不足。DRG实施之后，收费模式变成以按病种收费，就是病人一旦被确诊为什么病，他的费用就已经固定下来了，不管你做什么检查、治疗，服什么药，住多久医院，就这点费用。在此情况下，人人都明白一个简单道理：能省则省。于是从原来的能花则花，又走向另一个极端，能省则省。结果是，能不检查就不检查，能不手术就不手术，能简单治疗绝不复杂治疗，能不用药就不用药，能用便宜药就不用贵重药，能用国产药就不用进口药。这样，很多不能省的也都省了，就像当年很多不用花的也都花了一样。于是，药品质量低劣根本达不到治疗效果的呼声甚嚣尘上，病人刚出院隔天又入院并引发医患纠纷的事情也闹得很大，手术病人住院期间偶染感冒医生让他出院回家去药店配点感冒药治疗，结果继发肺炎引起纠纷的案例也有了，一些疑难复杂病例被医院拒收和转院的案例有增无减。凡此种种，皆为利来。

　　从项目收费到病种收费，从过度医疗到医疗不足，我们姑且把它称为失度医疗，这是制度之下利益驱动的人性必然，无关其他。前者，主要是费用支付人的经济利益受损，一般是医保或患者或其他第三方，后者，主要是患者的健康利益受损。两者相较，可能后者的后果更为严重。在医保广覆盖前提下，为了保民生、保稳定，就要保住医保基本盘，DRG推行势在必行，已不容商量。但DRG推行，如果另一个极端的后果是大面积患者健康利益受损，那后果同样是山崩地裂。

　　从一个极端到另一个极端，都是失度医疗，都会给社会、给百姓，带来极大伤害。我们急需一种既不过度也无不足的医疗境界，那就是适度医疗。

　　呼唤适度医疗。

　　1983年，美国联邦医保引进DRG（这个支付体系，起步也仅限于65岁以上老年人）。但是不出5年，就发现了严重的医疗不足问题，住院病人门诊化（住院率急剧下降），急性病人慢性化（门诊病人增加），老年病人的死亡率增高，等等问题不断出现。于是联邦医保等及时对这一制度进行完善和调整，包括动态制度修改完善、强化监督审计、推行多支付体系并行等。以解决DRG的简单成本控制支付模式带来的医疗不足问题。也直接影响并终止了美国后续的DRG全面推广计划。

　　中国的医保体系不同于西方国家的一个最大优势是，国家医保的广覆盖性，没有一个国家的一个医保体系能有这么强大的垄断能力，所以，只要把这个体系建好了，中国的医疗问题就解决了。也就是，适度医疗体系建成了，中国医改就成功了。

　　如何在或左或右的失度医疗中寻找中间的适度医疗呢？或者让DRG模式下的医疗不足回归适度医疗？改换DRG也不现实，中国船大，掉头很难，即使要换，应该至少也是10年以后的事。

　　在DRG体系里，如何做文章？笔者认为，还是要从底层逻辑上做文章，利益驱动机制里面做文章。DRG支付体系的核心是成本控制为导向，以省钱为导向，忽略或没有足够考虑医疗质量和患者健康利益。那么，能不能建立一个支付体系，这个体系，既考虑了医保的利益——成本和控费，也充分考虑了医疗质量和患者健康利益。美国有很多医疗支付体系，其中一个叫价值导向支付（Value-Based Payment），就是将医疗质量、患者满意度等指标纳入支付考核体系。如果能够把DRG和V-BP两个体系融合在一起，应该就是一个理想的、综合价值为导向的适度医疗支付系统。

　　当然，除了以上趋利性因素以外，还有其他一些因素，也会影响到医疗行为的适度与失度。比如，医生因素，个人经验不足或水平不够，对疾病诊治的把控不准也会失度，医生自我保护意识过强与担当意识不够，也会有过度医疗；患者因素，经济水平高低、身体情况的不同等也会人为造成诊治选择的失度；医院医疗条件受限，也会造成失度医疗。等等，这也可以姑且把它称作“非恶意失度”。

　　事实上，DRG在美国实施10年，到克林顿上台时的1993年，依然没有全面推广，更没有解决美国的“就医难”问题，当时形势十分严峻，，他第一时间推出“克林顿医保计划”，旨在推行全民医保，希拉里亲自任负责人。但遗憾，最终还是没有成功，时至今日，美国的医保还是多种支付模式并存，DRG非但没有得到全面推广，现在只是一个应用面很小的支付模式了。可见，全民医保是个大难题。唯有以综合价值为导向的、最终可以完全实现适度医疗的支付体系，才是一个可以长久的支付体系，中国的医改才可以叫成功。

　　我们呼唤适度医疗，适度医疗，任重道远。

　　2025.3.7